Diagnosis

11-B1 Fractura extraarticular bifocal con impactación metafisaria

print

Valoración clínica y radiográfica de los pacientes que pueden presentar una fractura del húmero proximal
Cualquier paciente traumatizado necesita una completa y sistemática valoración (por ej. el protocolo ATLS) para identificar y tratar lesiones que amenacen la vida o las extremidades. El dolor, la inflamación, una deformidad o heridas abiertas ayudan a localizar las lesiones. Cualquiera de estos signos y síntomas que afecten al hombro requieren una evaluación focalizada en dicha zona para detectar pulsos distales, valorar déficits motores y sensitivos, además de la movilidad activa y pasiva del hombro. Debe considerarse también la posibilidad de otra u otras lesiones asociadas, de la escápula, la columna cervical o de otra parte de la extremidad superior.

 

Después de haber determinado el estado clínico del paciente y estabilizado este, es obligado un examen radiográfico del hombro afectado. Deben realizarse las radiografías adecuadas. Una verdadera proyección AP, una radiografía lateral axial, y una proyección en Y de la escápula. Al menos dos radiografías perpendiculares (una verdadera AP y una proyección en Y de la escápula) son necesarias para identificar el tipo de fractura. Una “verdadera radiografía AP” del hombro se realiza dirigiendo el rayo central tangencial a la superficie glenoidea. La proyección en Y de la escápula hay que realizarla dirigiendo el rayo central perpendicular a la glenoides. La proyección lateral transtorácica se considera hoy día obsoleta.

 

Una TC no es necesaria para todas las fracturas del húmero proximal, especialmente si el desplazamiento es mínimo. Puede ayudar mucho para valorar fracturas complejas, particularmente las que afectan a la cabeza humeral, o presentan una gran conminución. La TC ayuda a valorar:

 

   • La morfología de la fractura y el número de sus fragmentos.
   • El stock óseo de las tuberosidades y de la cabeza humeral.
   • El grado de conminución.
   • El tamaño de los fragmentos que pueden fijarse.
   • La longitud de la línea de fractura metafisaria posteromedial


 

Fracturas tipo B
Las tipo B son fracturas bifocales en las que ninguna de las línea de fractura atraviesa la superficie articular. Existen tres grupos: 

   • Las fracturas B1 presentan impactación metafisaria (a nivel del cuello quirúrgico).
   • Las fracturas B2 presentan un desplazamiento del componente metafisario (a nivel del cuello quirúrgico).
   • Las fracturas B3, que también presentan un típico desplazamiento metafisario se caracterizan fundamentalmente por una luxación glenohumeral asociada. 

 

Fracturas tipo B1


La característica común a las fracturas B1 es la impactación metafisaria. Los subgrupos se distinguen por la angulación metafisaria y la morfología de la fractura de la tuberosidad. Los subgrupos B1.1 y B1.3 se asocian a una fractura de la tuberosidad mayor, mientras que las B1.2 presentan una fractura asociada de la tuberosidad menor.

Ya que el componente metafisario impactado es normalmente estable, la indicación quirúrgica depende del desplazamiento de la tuberosidad. Un desplazamiento de más de 5 mm de la tuberosidad mayor debe reducirse y fijarse. También si existe una importante desviación de la cabeza humeral su reducción debe considerarse, especialmente en los pacientes jóvenes.

Options
1. 11-B1.1 Impactación lateral con fractura de la tuberosidad mayor
2. 11-B1.2 Afectación de la tuberosidad menor
3. 11-B1.3 Impactación posterior con fractura de la tuberosidad mayor

1. 11-B1.1 Impactación lateral con fractura de la tuberosidad mayor

11-B1.1

11-B1.1

En el subgrupo B1.1, la fractura de la metáfisis está impactada lateralmente y se asocia a una fractura de la tuberosidad mayor. Se muestra como una fractura de 3 fragmentos impactada en valgo. Debido a la dirección de la impactación lateral pueden dividirse en fractura con impactación lateral pura, fractura con impactación posterolateral y fractura con impactación anterolateral.
Puesto que el periostio no está roto, las fracturas B1.1 tienden a ser estables.

11-B1.1

11-B1.1

Rx. por cortesía de B Ockert, LMU Múnich, Alemania.

2. 11-B1.2 Afectación de la tuberosidad menor

11-B1.2

11-B1.2

En el subgrupo B1.2, la fractura de la metáfisis está impactada medialmente y se asocia a una fractura de la tuberosidad menor. Se muestran como una fractura de 3 fragmentos impactada en varo. Debido a la dirección de la impactación lateral pueden dividirse en fractura con impactación lateral pura, fractura con impactación posterolateral y fractura con impactación anterolateral.
Puesto que el periostio no está roto, las fracturas B1.2 tienden a ser estables.
Debe tenerse en cuenta que puede existir una rotura preexistente de los tendones del supraespinoso y del infraespinoso, especialmente si no existe un componente rotacional importante de la cabeza humeral.

3. 11-B1.3 Impactación posterior con fractura de la tuberosidad mayor

11-B1.3

11-B1.3

En el subgrupo B1.3, la fractura de la metáfisis está impactada posteriormente y se asocia a una fractura de la tuberosidad mayor. Se muestra como una fractura impactada con 3 fragmentos.
Puesto que el periostio no está roto, las fracturas B1.3 tienden a ser estables.

 

Nótese el inherente peligro de no reconocer su angulación anterior si solo se ha realizado una radiografía AP.

11-B1.3

11-B1.3

Rx. por cortesía de B Ockert, LMU Múnich, Alemania.