Diagnosis

11-B2 Fractura extraarticular bifocal sin impactación metafisaria

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Valoración clínica y radiográfica de los pacientes que pueden presentar una fractura del húmero proximal
Cualquier paciente traumatizado necesita una completa y sistemática valoración (por ej. el protocolo ATLS) para identificar y tratar lesiones que amenacen la vida o las extremidades. El dolor, la inflamación, una deformidad o heridas abiertas ayudan a localizar las lesiones. Cualquiera de estos signos y síntomas que afecten al hombro requieren una evaluación focalizada en dicha zona para detectar pulsos distales, valorar déficits motores y sensitivos, además de la movilidad activa y pasiva del hombro. Debe considerarse también la posibilidad de otra u otras lesiones asociadas, de la escápula, la columna cervical o de otra parte de la extremidad superior.

 

Después de haber determinado el estado clínico del paciente y estabilizado este, es obligado un examen radiográfico del hombro afectado. Deben realizarse una serie de radiografías adecuadas. Una verdadera proyección AP, una radiografía lateral axial, y una proyección en Y de la escápula. Al menos dos radiografías perpendiculares (una verdadera AP y una proyección en Y de la escápula) son necesarias para identificar el tipo de fractura. Una “verdadera radiografía AP” del hombro se realiza dirigiendo el rayo central tangencial a la superficie glenoidea. La proyección en Y de la escápula hay que realizarla dirigiendo el rayo central perpendicular a la glenoides. La proyección lateral transtorácica se considera hoy día obsoleta.

 

Una TC no es necesaria para todas las fracturas del húmero proximal, especialmente si el desplazamiento es mínimo. Puede ayudar mucho para valorar fracturas complejas, particularmente las que afectan a la cabeza humeral, o presentan una gran conminución. La TC ayuda a valorar:

 

   • La morfología de la fractura y el número de sus fragmentos. 
   • El stock óseo de las tuberosidades y de la cabeza humeral. 
   • El grado de conminución. 
   • El tamaño de los fragmentos que pueden fijarse. 
   • La longitud de la línea de fractura metafisaria posteromedial


 

Fracturas tipo B
Las tipo B son fracturas bifocales en las que ninguna de las línea de fractura atraviesa la superficie articular. Existen tres grupos:

 

   • Las fracturas B1 presentan impactación metafisaria (a nivel del cuello quirúrgico). 
   • Las fracturas B2 presentan un desplazamiento del componente metafisario (a nivel del cuello quirúrgico). 
   • Las fracturas B3, que también presentan un típico desplazamiento metafisario se caracterizan fundamentalmente por una luxación glenohumeral asociada.


Fracturas tipo B2

Las B2 son fracturas inestables porque no existe impactación en la metáfisis. El periostio está casi siempre roto y además suele existir una conminución de la zona metafisaria. Las fracturas B2 se presentan con o sin desplazamiento rotacional del fragmento epifisario. La tuberosidad mayor o la tuberosidad menor pueden también estar desplazadas.Debido a su inestabilidad o irreductibilidad, a menudo requieren una reducción abierta y fijación interna.
Options
1. 11-B2.1 Sin desplazamiento rotacional del fragmento epifisario
2. 11-B2.2 Con desplazamiento rotacional del fragmento epifisario
3. 11-B2.3 Fractura metafisaria multifragmentaria con afectación de una de las tuberosidades

1. 11-B2.1 Sin desplazamiento rotacional del fragmento epifisario

11-B2.1

11-B2.1

En el subgrupo B2.1 no existe impactación metafisaria y tampoco desplazamiento rotacional del fragmento epifisario. La tuberosidad mayor está fracturada y desplazada. En este tipo de fractura debe sospecharse una ruptura preexistente del tendón del subescapular.

2. 11-B2.2 Con desplazamiento rotacional del fragmento epifisario

11-B2.2

11-B2.2

En las fracturas B2.2 existe un desplazamiento rotacional del fragmento epifisario debido a la tracción muscular sobre la tuberosidad adyacente intacta. Bien la tuberosidad mayor o la menor están desplazadas. La fractura de la tuberosidad menor puede no visualizarse fácilmente en las radiografías, excepto en la proyección lateral axilar. Por lo tanto, en estos casos, una TC es de mucha ayuda y debe recomendarse.

11-B2.2

11-B2.2

Rx. por cortesía de B Ockert, LMU Múnich, Alemania

3. 11-B2.3 Fractura metafisaria multifragmentaria con afectación de una de las tuberosidades

11-B2.3

11-B2.3

En las fracturas del subgrupo B2.3 la zona fracturada metafisaria se encuentra desplazada y con múltiples fragmentos. Se asocia a la fractura de una de las tuberosidades. Debido a la tracción muscular sobre la tuberosidad adyacente intacta, se puede apreciar un típico componente rotatorio del fragmento epifisario  (rotación interna en las fracturas de la tuberosidad mayor y rotación externa en las de la tuberosidad menor).

11-B2.3

11-B2.3

Rx. por cortesía de B Ockert, LMU Múnich, Alemania