Diagnosis

11-C2 Fractura articular impactada con gran desplazamiento

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Valoración clínica y radiográfica de los pacientes que pueden presentar una fractura del húmero proximal
Cualquier paciente traumatizado necesita una completa y sistemática valoración (por ej. el protocolo ATLS) para identificar y tratar lesiones que amenacen la vida o las extremidades. El dolor, la inflamación, una deformidad o heridas abiertas ayudan a localizar las lesiones. Cualquiera de estos signos y síntomas que afecten al hombro requieren una evaluación focalizada en dicha zona para detectar pulsos distales, valorar déficits motores y sensitivos, además de la movilidad activa y pasiva del hombro. Debe considerarse también la posibilidad de otra u otras lesiones asociadas, de la escápula, la columna cervical o de otra parte de la extremidad superior.

 

Después de haber determinado el estado clínico del paciente y estabilizado este, es obligado un examen radiográfico del hombro afectado. Deben realizarse las radiografías adecuadas. Una verdadera proyección AP, una radiografía lateral axial, y una proyección en Y de la escápula. Al menos dos radiografías perpendiculares (una verdadera AP y una proyección en Y de la escápula) son necesarias para identificar el tipo de fractura. Una “verdadera radiografía AP” del hombro se realiza dirigiendo el rayo central tangencial a la superficie glenoidea. La proyección en Y de la escápula hay que realizarla dirigiendo el rayo central perpendicular a la glenoides. La proyección lateral transtorácica se considera hoy día obsoleta.

 

Una TC no es necesaria para todas las fracturas del húmero proximal, especialmente si el desplazamiento es mínimo. Puede ayudar mucho para valorar fracturas complejas, particularmente las que afectan a la cabeza humeral, o presentan una gran conminución. La TC ayuda a valorar:

 

   • La morfología de la fractura y el número de sus fragmentos.
   • El stock óseo de las tuberosidades y de la cabeza humeral.
   • El grado de conminución.
   • El tamaño de los fragmentos que pueden fijarse.
   • La longitud de la línea de fractura metafisaria posteromedial


 

Fracturas tipo C
Las fracturas tipo C son fracturas articulares; la superficie articular se encuentra separada de ambas tuberosidades y puede también estar fracturada.
Muy a menudo, la vascularización de la cabeza humeral está dañada y el riesgo de necrosis avascular (NAV) es alto.
Todas las fracturas de 4 fragmentos según las clasificaciones de Codman y Neer son fracturas tipo C. En ellas la epífisis humeral proximal se encuentra separada de ambas tuberosidades y de la metáfisis.

 

C2 fractures
Las fracturas tipo C2 se caracterizan por un marcado desplazamiento de los fragmentos y una rotura completa del manquito perióstico. Las fracturas C2 son mucho más inestables que las C1. Debido a la falta de continuidad del manguto perióstico, especialmente en el lado medial, la vascularización de la cabeza puede encontrarse gravemente afectada. Los factores pronósticos de una isquemia de la cabeza humeral son 1) una línea de fractura localizada en el cuello anatómico, 2) una rotura medial de los tejidos blandos, y 3) una corta extensión posteromedial metafisaria de la fractura, distal a la cabeza humeral (menos de 8 mm).

Options
1. 11-C2.1 Fractura céfalotuberositaria con desviación en valgo
2. 11-C2.2 Fractura céfalotuberositaria con desviación en varo
3. 11-C2.3 Fractura transcefálica (imagen de doble perfil en la Rx.) y de las tuberosidades, con desviación en varo

1. 11-C2.1 Fractura céfalotuberositaria con desviación en valgo

11-C2.1

11-C2.1

Las C2.1 son fracturas de 4 fragmentos desviadas en valgo con gran desplazamiento. Ambas tuberosidades se encuentran desplazadas. El periostio, especialmente el medial está, muy a menudo, totalmente roto. La fractura es normalmente inestable. Debido al desplazamiento y a su inestabilidad se recomienda el tratamiento quirúrgico.

11-C2.1

11-C2.1

2. 11-C2.2 Fractura céfalotuberositaria con desviación en varo

11-C2.2

11-C2.2

Las C2.2 son fracturas de 4 fragmentos desviadas en varo con gran desplazamiento. Ambas tuberosidades se encuentran desplazadas. Este tipo de fractura es altamente inestable y el tratamiento más recomendable es el quirúrgico. La intervención quirúrgica es muy difícil y se asocia con una alta tasa de complicaciones. Especialmente en los pacientes de edad avanzada con hueso osteoporótico se produce a menudo un colapso en varo secundario, sobre todo si la desviación en varo no se ha reducido bien.

11-C2.2

11-C2.2

3. 11-C2.3 Fractura transcefálica (imagen de doble perfil en la Rx.) y de las tuberosidades, con desviación en varo

11-C2.3

11-C2.3

En las fracturas C2.3 existe una línea de fractura transcefálica (cabeza dividida en dos). Esta línea de fractura es oblicua y algo parasagital. Una parte importante de la cabeza permanece unida a la tuberosidad mayor. Un signo radiográfico típico de una fractura transcefálica es la visión en las radiografías de un doble perfil del hueso subcondral convexo de la epífisis humeral. El tratamiento óptimo es la reducción anatómica y la fijación estable. La artroplastia podría considerarse en los pacientes de edad avanzada con hueso osteoporótico. Otras fracturas además de las C2.3 pueden presentar una división de la epífisis humeral y mostrar en las radiografías la típica imagen de doble perfil. La orientación de la fractura o el grado de conminución conducen a un grupo o subgrupo diferente dentro del tipo C.

11-C2.3

11-C2.3

Rx. por cortesía de B Ockert, LMU Múnich, Alemania.