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Consideraciones generales

Una adecuada colocación del paciente es esencial. Un correcto posicionamiento permite la libre movilización del brazo y del hombro, así como la posibilidad de obtener las necesarias imágenes en múltiples planos. Una colocación defectuosa puede evitar al cirujano realizar una intervención satisfactoria.

Recuerde que la técnica inicialmente planificada puede tener que cambiarse. Un fracaso de la reducción cerrada puede requerir realizar una intervención a cielo abierto. Quizás, la técnica de fijación intentada inicialmente puede ser necesario cambiarla por otro tipo alternativo de fijación o por una artroplastia.

La planificación preoperatoria debería tener en cuenta todas las fases de la intervención propuesta y de otros posibles procedimientos alternativos: 

  • Instrumentos e implantes
  • Anestesia
  • Colocación en la mesa
  • Colocación de los paños
  • Radiología
  • Medicación (especialmente los antibióticos intravenosos preoperatorios para prevenir la infección por las bacterias de la piel)
  • Cuidados postoperatorios
  • Etc.

La reunión informativa del equipo quirúrgico antes y después de la intervención mejora la realización técnica de la misma y reduce el riesgo de complicaciones.
Haga clic aquí para ver la lista de verificación de la seguridad quirúrgica de la OMS.

Existen una gran variedad de mesas operatorias y amplificadores de imágenes que son más o menos compatibles y su utilización óptima requiere tanto planificación como práctica. El cirujano debe estar familiarizado con el equipamiento disponible en su quirófano y asegurarse que puede conseguirse colocar bien al paciente y obtener imágenes de alta calidad. Los pacientes también varían, y tanto la colocación como la toma de imágenes para una intervención dada, debe ser la conveniente según el tamaño y la posible limitación de la movilidad de un paciente en particular.


Posiciones recomendadas

The two most popular patient positions for operative treatment of proximal humeral fractures are the beach chair and the supine position.

The below list indicates the recommended position for each treatment option:

Closed reduction internal fixation/Minimally plate osteosynthesis (All treatment options: screws, plates, nails, pins, etc)

  • Recommended:  Beach chair
  • Alternative:  No other suitable alternative

Open reduction internal fixation (Screw)

  • Recommended:  Beach chair
  • Alternative: Supine

Open reduction internal fixation (Plating)

  • Recommended:  Supine
  • Alternative: Beach chair

Hemiarthroplasty

  • Recommended:  Beach chair
  • Alternative:  Supine (if converted from ORIF)

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Posición de hamaca de playa (supina semi-reclinada)

Ventaja:

  • El brazo puede moverse en un amplio arco de movimiento
  • La gravedad ayuda a la reducción
  • Fácil conversión a una hemiartroplastia

Desventaja:

  • Difícil de obtener una vista axial verdadera

Posición del paciente con el tronco elevado en un ángulo de 30º. Retire la almohadilla bajo el hombro lesionado. La parte inferior de la mesa debe elevarse para que el paciente no se deslice hacia abajo y las caderas estén flexionadas. Un reposacabezas especial permite el acceso a la parte superior del hombro.
Debe ser posible, con el amplificador de imágenes. visualizar el húmero incluyendo la cabeza en dos planos. El brazo fracturado debe descansar sobre un soporte.

Nota: La hiperextensión y la inclinación lateral de la columna cervical deben evitarse para prevenir la excesiva tensión del plexo braquial.


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Amplificador de imágenes
El amplificador de imágenes se coloca habitualmente paralelo al eje longitudinal del paciente, desde la parte craneal. El rayo central se dirige al hombro. Dos proyecciones radiográficas ortogonales se obtienen inclinando el amplificador medialmente o lateralmente. El rayo se dirige de anterolateral a anteromedial (30-45º) o de anteromedial a posterolateral (30-45º)


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Consideraciones especiales
Para las artroplastias y enclavados debe poderse extender y adducir el brazo para permitir un mejor acceso a la cavidad medular. Pueden utilizarse soportes estériles especiales para mantener el brazo que se está operando en diferentes posiciones.


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Decúbito supino

Ventajas

  • Se puede obtener una verdadera proyección axial sin mover el hombro (esencial en las fracturas inestables)

Desventajas

  • Cierta limitación del movimiento durante la manipulación intraoperatoria

Utilice una mesa operatoria normal con dos pequeñas almohadillas de apoyo en el lado lateral. Debe colocarse al paciente en una posición ligeramente oblicua de modo que el hombro quede fuera del borde de la mesa sobre almohadillas radiotransparentes.

Utilizando una mesa con un tablero totalmente radiotransparente, el brazo puede descansar en la mesa pegado al cuerpo sin soporte externo adicional, permitiendo la visión radiográfica del húmero completo. (El amplificador de imágenes se coloca en el lado contrario del paciente y “el arco en C” se redirige para permitir la orientación anterolateral y anteromedial del rayo central). 


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Las proyecciones en dos planos perpendiculares (especialmente la visión de una verdadera proyección axial) puede obtenerse sin mover el brazo sólo moviendo “el arco en C”, lo que puede ser de gran ayuda y necesario en fracturas inestables.

Cerciórese de que el hombro está suficientemente al borde de la mesa para que el húmero proximal pueda visualizarse en esta posición.

Nota: En esta posición de decúbito supino es posible cambiar la indicación a una artroplastia. Sólo tienen que retirarse las almohadillas del hombro para aumentar la rotación y adducción del brazo.