适应症

三角肌胸大肌间隙入路(前方)可用来处理几乎所有的肱骨近端骨折,也是最常用的手术入路,特别适合翻修手术。


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解剖:

神经血管结构

应熟悉以下神经血管的走行

  • 头静脉
  • 旋肱前动脉
  • 旋肱前动脉升支
  • 旋肱后动脉
  • 肌皮神经
  • 腋神经

当有过度牵拉的时候,有可能会对更远处的神经血管结构(例如,臂丛神经)造成风险。


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皮肤切口:

体表解剖标志

前路经胸大肌三角肌间隙入路的解剖标志是:
A) 喙突
B) 肱骨近端骨干(腋下水平)

这些标志可以很容易的触及
 


在喙突及肱骨近端骨干之间做一个12-14cm长的切口。 enlarge

皮肤切口

在喙突及肱骨近端骨干之间做一个12-14cm长的切口,切口的形状可以是直的或弯曲的。
如行关节置换术,可首选垂直切口(虚线)。


三角肌胸大肌间沟及头静脉的显露 enlarge

三角肌胸大肌间沟及头静脉的显露

三角肌胸大肌间沟及头静脉的显露:三角肌胸大肌间沟伴有头静脉。可以这样识别这些结构:

  • 肌纤维的走行
  • 头静脉自身
  • 静脉有脂肪组织包裹

如果不确定,就在近端或是皮肤切口远端止点处寻找三角肌胸大肌间沟。(三角肌胸大肌间沟在这两个位置更为明显一些,适合用于翻修手术。)


对三角肌胸大肌间沟进行解剖 enlarge

对三角肌胸大肌间沟进行解剖:

向内侧或外侧牵开头静脉,沿着肌间沟打开。向外侧牵开,更符合血液回流的方向。但术中的拉钩有可能对血管造成损伤。在任何情况下,头静脉应予保留,以为了减少上肢术后的水肿。

如果没有按肌间沟入路走行,而是少量劈开三角肌,则有可能造成少量三角肌的功能丢失。

在三角肌胸大肌肌肉之间及下面钝性分离,以显露胸锁筋膜。


自联合腱的外侧及喙肩韧带的下方切开胸锁筋膜 enlarge

暴露

辨认喙突及联合腱。
自联合腱的外侧及喙肩韧带的下方切开胸锁筋膜。


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用一个三角拉钩(改良的Hohmann拉钩)向侧方牵开三角肌,用一个Langenbeck牵开器牵开联合腱。肌皮神经自喙突远端2.5cm处进入喙肱肌。牵开器放置在联合腱下能导致神经损伤;因此需要避免过度牵拉。

暴露肱骨近端,并确认解剖标志(肩胛下肌腱,小结节,二头肌腱及其间沟,大结节)。评估的骨折的形态。如果三头肌下方的滑囊有血块形成,可能需要切除,以为了显露肱骨头。

在切口远端处,暴露胸大肌。

注意:腋神经的损伤
要小心牵开器的位置(Roux或是Hohmann拉钩),主要是为了防止腋神经的损伤。


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提示:

  • 使用一个三角拉钩可能有助于肱骨近端显露。
  • 部分切开三角肌和/或胸大肌的止点,术区的显露会增加。
  • 外展肩部以减低三角肌的张力,更易牵开术区。

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前方切开肩关节囊

对于解剖颈的骨折(C1.3或C3.1),可能需要从前方切开肩关节囊直视下复位。通过对喙突的截骨,可将喙肱肌及二头肌翻转,以增加术区的显露。可在截骨之前,预先在喙突钻孔,以便于固定。


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小心肌皮神经及在下面的臂丛神经,避免过度牵拉。


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辨认肩胛下肌腱,并在腱腹联合外侧做垂直切口。要注意腋神经应位于肩胛下肌的远端和肱骨近端的内侧。


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掀开肩胛下肌,并在关节囊上做一垂直切口以进入关节。
通过缝合关节囊及肩胛下肌来修复切开的关节。利用螺钉或是缝线来修复喙突。


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伤口缝合

手术后伤口冲洗。可在三角肌的下方留置一枚引流。
缝合三角肌筋膜,皮下组织和皮肤。