Indicación

El acceso (anterior) deltopectoral puede utilizarse para el tratamiento de casi todas las fracturas del húmero proximal y, a menudo, es el acceso preferido.

Este acceso es también el recomendado para la cirugía de revisión.


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Anatomía

Estructuras neurovasculares

Debe tenerse siempre presente el recorrido de las siguientes estructuras neurovasculares:

  • Vena cefálica
  • La arteria circunfleja humeral anterior
  • La rama ascendente de esta arteria circunfleja humeral anterior
  • La arteria circunfleja humeral posterior
  • El nervio musculocutáneo
  • Nervio axilar

Otras estructuras neurovasculares, por ej. el plexo braquial, están en peligro sólo si existe una importante retracción.


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Incisión de la piel

Puntos anatómicos de referencia

Los puntos de referencia anatómicos para el acceso anterior deltopectoral son:
A) La apófisis coracoides
B) La diáfisis proximal del húmero (a nivel de la axila)

Ambos puntos de referencia son fácilmente palpables.


Realice una incisión de 12 a 14 cm de largo entre la apófisis coracoides y la diáfisis humeral proximal. enlarge

Incisión de la piel

Realice una incisión de 12 a 14 cm de largo entre la apófisis coracoides y la diáfisis humeral proximal. La incisión puede ser recta o ligeramente curva dependiendo de las preferencias del cirujano.
Para una artroplastia, se debe preferir una incisión más bien vertical (línea de puntos).


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Exposición del surco deltopectoral y de la vena cefálica

Exponga el surco deltopectoral con la vena cefálica. Estas estructuras pueden identificarse por:

  • La dirección de las fibras musculares
  • La misma vena cefálica
  • El tejido graso que rodea a la vena

Si tiene duda, mire el surco deltopectoral en el extremo proximal o distal de la incisión cutánea. (El surco es ligeramente más pronunciado y en los casos de cirugía de revisión está menos fibrosado)


Disección en profundidad del surco deltopectoral enlarge

Disección hacia abajo del surco deltopectoral

Retraiga la vena cefálica lateralmente o medialmente, y abra a lo largo del surco. Si se retrae la vena lateralmente, se respeta el drenaje sanguíneo del músculo deltoides pero corre peligro de ser lesionada por los separadores durante la intervención. En cualquier caso, la vena cefálica debe preservarse para reducir el edema postquirúrgico del miembro.

El fallo de no encontrar el surco deltopectoral puede conducir a una disección más difícil a través del deltoides y posiblemente a la denervación de la parte anterior de dicho músculo.

Realice una disección roma entre y bajo los músculos pectoral y deltoides para exponer en el fondo la fascia clavículopectoral.


Incida la fascia claviculopectoral lateralmente al tendón conjunto e inferiormente al ligamento coracoacromial. enlarge

Exposición

Identifique la apófisis coracoides y el tendón conjunto.
Incida la fascia clavículopectoral lateralmente al tendón conjunto e inferior al ligamento coracoacromial.


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Retraiga el músculo deltoides lateralmente con un separador delta (modificación del Hohmann) y el tendón conjunto medialmente con un separador de Langenbeck. El nervio musculocutáneo entra en el músculo coracobraquial bastante cerca, a 2,5 cm distalmente a la punta de la coracoides. Los separadores que se colocan bajo el tendón conjunto pueden producir neuropraxia, por lo que una retracción excesiva debe evitarse.

Exponga el húmero proximal y confirme los puntos de referencia anatómicos (el tendón subescapular, la tuberosidad menor, la corredera bicipital con el tendón largo del bíceps y la tuberosidad mayor). Evalúe la morfología de la fractura. Si es necesario, cuando la bolsa serosa es hemorrágica, debe resecarse.

Distalmente, exponga el pectoral mayor.

Riesgo: lesión del nervio axilar.
Sea consciente de la colocación de los separadores (de Roux o Hohmann) para prevenir la lesión iatrogénica  del nervio axilar.


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Mejoras:

  • La utilización de un separador delta puede ayudar a ampliar la exposición del húmero proximal.
  • Adicionalmente, la exposición puede ampliarse seccionando parcialmente las inserciones del deltoides y pectoral mayor.
  • La abducción del hombro disminuye la tensión del deltoides y hace más fácil separarlo lateralmente.

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Artrotomía anterior del hombro

Una satisfactoria reducción de las fracturas del cuello anatómico (por ej. C1.3 o C3.1) pueden requerir una artrotomía anterior del hombro. El acceso se mejora realizando una osteotomía de la coracoides para permitir el desplazamiento de los músculos coracobraquial y bíceps. Primero, perfore con una broca la coracoides para permitir su posterior fijación.


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Tenga cuidado con el nervio músculocutáneo y el subyacente plexo braquial. Evite una tracción excesiva.


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El tendón del subescapular se identifica y se secciona vertical y lateralmente a su unión músculotendinosa. Recuerde que el nervio axilar se encuentra distal al subescapular y medial al húmero proximal.


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Separe el músculo subescapular de la cápsula articular subyacente y entre en la articulación a través de una capsulotomía vertical, medial al muñón lateral del subescapular. La artrotomía se repara suturando la cápsula y después el subescapular. La coracoides se fija con un tornillo o sutura realizada a través de la perforación previa.


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Cierre de la herida

Irrigar la herida. Puede considerarse la colocación de un drenaje bajo el músculo deltoides.
Cierre del surco deltopectoral, el tejido celular subcutáneo y la piel.