Esta incisión se realiza entre la parte clavicular (1) y acromial (2) del músculo deltoides, como se ve en la figura. enlarge

Indicaciones

El acceso anterolateral (acromial de Mackenzie) puede utilizarse para tratar fracturas del húmero proximal de varias formas. Es especialmente útil para el enclavado y la osteosíntesis de fracturas de la tuberosidad mayor (tipo A1). Se recomienda también para la osteosíntesis con placa mínimamente invasiva (MIPO).

Esta incisión se realiza entre la porción clavicular (1) y acromial (2) del músculo deltoides, como se ve en la figura.

Dependiendo de la morfología de la fractura y de la osteosíntesis prevista, la extensión de la incisión de la piel puede variar pero no debe extenderse más de 5 cm distalmente al acromion para proteger al nervio axilar.


Estructuras neurovasculares enlarge

Anatomía

Estructuras neurovasculares

Debe tenerse siempre presente el recorrido del nervio axilar. 

Nota: La rama motora anterior del nervio axilar cruza el húmero horizontalmente aproximadamente 6 cm distalmente al borde lateral del acromion. Esta distancia no varía significativamente y es fiable.


Este acceso atraviesa de un plano relativamente avascular, lejos de las arterias circunflejas humerales anterior y posterior. enlarge

Este acceso atraviesa un plano relativamente avascular, lejos de las arterias circunflejas humerales anterior y posterior.


Puntos anatómicos de referencia enlarge

Incisión de la piel

Puntos anatómicos de referencia

Los puntos de referencia anatómicos para el acceso anterolateral son:
A) El borde lateral del acromion
B) La parte lateral y proximal de la diáfisis del húmero

Ambos puntos de referencia se pueden palpar fácilmente.


Antes de hacer la incisión de la piel, marque el límite distal del acceso. enlarge

Nervio axilar

Antes de hacer la incisión de la piel marque el límite distal del acceso, 5 cm desde el acromion que queda 1 cm por encima de la zona de paso del nervio axilar.

Si hay que pasar una placa por debajo del nervio axilar, como en la osteosíntesis con placa mínimamente invasiva (MIPO), pinte una segunda línea 2 cm distal a la primera, debajo de la que no debería encontrarse el nervio axilar.
El espacio entre las dos líneas es la zona de peligro en la parte lateral del húmero.


Haga una incisión cutánea de 5 cm desde el borde lateral del acromion, paralela al eje del húmero. enlarge

Incisión de la piel

Haga una incisión cutánea de 5 cm desde el borde lateral del acromion, paralela al eje del húmero.


Exposición del rafe anteromedial enlarge

Exposición del rafe anteromedial

Exponga y diseque el rafe del músculo deltoides entre la porción anterior y medial de sus fibras. Incida el rafe, en línea con las fibras del deltoides, para obtener un limpio acceso avascular a las estructuras subyacentes.

Para una exposición máxima, separe las fibras del deltoides hacia arriba hasta el borde del acromion, pero no las separe distalmente más de 5 cm para evitar lesionar el nervio axilar y que se paralice la parte anterior del deltoides.

Palpe el nervio axilar en la profundidad del músculo deltoides, distalmente a la incisión. Este nervio rodea el húmero proximal en un poco menos de la mitad del camino desde el borde lateral del acromion a la inserción del músculo deltoides.

Puede ser necesario resecar una bolsa serosa subdeltoidea hemorrágica,
para exponer la cabeza humeral.

Mejora: sutura de referencia
Para proteger el nervio axilar de una descontrolada disección distal, puede colocarse una sutura de referencia en el borde inferior del rafe deltoideo.


Pequeñas incisiones adicionales para la osteosíntesis con placa mínimamente invasiva (MIPO) enlarge

Pequeñas incisiones adicionales para la osteosíntesis con placa mínimamente invasiva (MIPO)

Se pueden realizar, sin riesgo alguno para el nervio axilar, pequeñas incisiones por debajo de las marcas (líneas azules) para la inserción de los tornillos de fijación de la placa en la diáfisis humeral. Existe un instrumento especial para este propósito.


Exposición para el enclavado intramedular enlarge

Exposición para el enclavado intramedular

Cuando se utiliza el acceso anterolateral para un enclavado intramedular, puede ser suficiente una incisión más corta. La longitud de la incisión cutánea depende de la complejidad de la fractura.


A través de la incisión del tendón del supraespinoso, exponga ligeramente el cartílago de la cabeza humeral medial a la tuberosi enlarge

Antes de la inserción del clavo, delimite el tendón del supraespinoso disecando la hemorrágica bolsa subacromial. Identifique el tendón en su inserción. Haga una corta incisión en línea con sus fibras y coloque suturas de referencia en cada lado de la inserción. Recuerde que el correcto sitio de entrada se encuentra más profundo que la inserción del tendón y puede accederse a él sólo a través del mismo.
En los casos menos complejos con sólo el ligero desplazamiento de un fragmento y en los que la reducción puede realizarse de forma cerrada, el clavo puede insertarse a través de una mínima incisión de la piel. En estos casos las suturas de referencia pueden omitirse, sin embargo, estas ayudan a proteger los bordes del tendón durante la inserción del clavo.
A través de la incisión del tendón del supraespinoso, exponga el cartílago de la cabeza humeral medial a la tuberosidad mayor. Evite el tendón largo del bíceps. 


Punto ideal de entrada para el enclavado intramedular enlarge

El punto ideal de entrada está habitualmente situado justo medialmente a la tuberosidad mayor, ligeramente lateral al eje del canal medular en la proyección AP y en línea con el eje humeral en la proyección lateral. Inserte la aguja guía en ese punto.


Cierre de la herida enlarge

Cierre de la herida

Tras la intervención irrigue la herida. Algunos cirujanos colocan un drenaje bajo el músculo deltoides.
Cierre el rafe anteromedial, el tejido celular subcutáneo y la piel.