Las B1.1 y B1.2 son fracturas del cuello quirúrgico del húmero y de la tuberosidad mayor. enlarge

Reducción

Las B1.1 y B1.2 son fracturas del cuello quirúrgico del húmero y de la tuberosidad mayor.

Secuencia de la reparación:

  1. Reduzca y fije la tuberosidad a la cabeza humeral (convirtiendo así una fractura de 3 fragmentos en una de 2)
  2. Reduzca el fragmento humeral proximal a la diáfisis y fije ambos.

Comience insertando suturas en el tendón del subescapular (1) y del supraespinoso (2). enlarge

Suturas en el manguito rotador

Tendones del subescapular y del supraespinoso
Comience insertando suturas en el tendón del subescapular (1) y del supraespinoso (2). Coloque estas suturas exactamente superficiales a las inserciones óseas de los tendones, lo que procura un buen anclaje para la reducción y la fijación temporal de las tuberosidades mayor y menor.


Después, inserte una sutura en el tendón del infraespinoso (3) enlarge

Tendón del infraespinoso
Inserte después una sutura en el tendón del infraespinoso (3), lo que puede ser difícil, y puede facilitarse traccionando de las suturas previamente insertadas, con separadores bien colocados.


Es más fácil cuanto más lateral es el acceso utilizado. A) muestra un acceso deltopectoral y B) un acceso anterolateral. enlarge

Variaciones dependiendo del acceso elegido
Insertar las suturas en el tendón del infraespinoso es más fácil por el acceso lateral. A) muestra un acceso deltopectoral y B) un acceso anterolateral transdeltoideo.


La tracción hacia delante del tendón del supraespinoso ayuda a exponer la tuberosidad mayor y el tendón del infraespinoso. enlarge

Utilización de las suturas de referencia
La tracción hacia delante del tendón del supraespinoso ayuda a exponer la tuberosidad mayor y el tendón del infraespinoso.


Inserte una sutura de tracción preliminar en la parte visible posterior del manguito rotador … enlarge

Inserte una sutura de tracción preliminar en la parte visible posterior del manguito rotador …


... and pull it anteriorly. enlarge

… y tire hacia delante, lo que expondrá el sitio correcto para insertar una sutura en la inserción del tendón del infraespinoso. Una vez hecho esto se retira la sutura inicial de tracción.

Mejora: agujas grandes
Una aguja gruesa bien afilada facilita la colocación de una sutura a través de la inserción del tendón.


La utilización de separadores curvos romos de Hohmann bajo el músculo deltoides puede ayudar a exponer la cabeza humeral. enlarge

Mejora: utilización de separadores
La utilización de separadores curvos romos de Hohmann bajo el músculo deltoides puede ayudar a exponer la cabeza humeral.


Del mismo modo, el llamado separador delta puede mejorar la retracción del deltoides. enlarge

Del mismo modo, el llamado separador delta puede mejorar la retracción del deltoides.


El sujetar fragmentos óseos con pinzas reductoras habitualmente aumentará la conminución del hueso osteoporótico. enlarge

Fallo: utilización de pinzas en hueso osteoporótico
Sujetar los fragmentos óseos con pinzas reductoras habitualmente aumentará la conminución del hueso osteoporótico, lo que debería evitarse utilizando suturas como “tirantes” para la manipulación y reducción.


Corrija la impactación en valgo elevando la parte lateral de la cabeza humeral. enlarge

Reducción de la cabeza humeral

Corrija la impactación en valgo elevando la parte lateral de la cabeza humeral. La fuerza requerida para ello puede variar de acuerdo con el grado de impactación.

Se pueden utilizar distintas técnicas para elevar la cabeza humeral tales como:
A) Presión digital
B) Utilización de elevador perióstico romo (como se ve en la figura).


Se puede aplicar una fuerza varizante a la diáfisis humeral, lo que puede conseguirse apalancando sobre un fulcro en la axila, enlarge

C) Apalancamiento. Haciendo palanca, se puede aplicar una fuerza varizante a la diáfisis humeral, lo que puede conseguirse apoyando sobre un fulcro (por ej. el puño del cirujano, como se muestra en la figura, o una toalla enrollada) en la axila.


Combinación de manipulación directa y apalancamiento. enlarge

D) Combinación de manipulación directa y apalancamiento.


If the fragments jammed together, disimpaction with a bone punch may be required. enlarge

E) Si los fragmentos están comprimidos entre ellos, la desimpactación puede realizarse con un impactor óseo.


Traccione de las suturas de los tendones supra e infraespinoso para reducir la tuberosidad mayor. enlarge

Reducción de la tuberosidad mayor

Traccione de las suturas de los tendones supra e infraespinoso para reducir la tuberosidad mayor.

Mejora: un elevador perióstico puede ayudar a manipular la tuberosidad mayor.


Tense y anude las suturas transversales para fijar en primer lugar el fragmento de la tuberosidad mayor. enlarge

Fijación preliminar de la tuberosidad mayor

Tense y anude las suturas transversales para fijar en primer lugar el fragmento de la tuberosidad mayor, convirtiendo así una fractura de 3 fragmentos en una de 2.


Tras la fijación preliminar compruebe la reducción visualmente y con el amplificador de imágenes. enlarge

Confirme la reducción

Tras la fijación preliminar compruebe la reducción visualmente y con el amplificador de imágenes.

Control visual
Todas las líneas de fractura deben estar cerradas sin que exista hueco o escalón alguno especialmente entre las tuberosidades mayor y menor.


Confirme la inclinación de la cabeza humeral. enlarge

Confirmación radiográfica
La radiografía AP debe mostrar una correcta relación entre la cabeza humeral y las tuberosidades,
En la parte superolateral, la cabeza humeral y la tuberosidad mayor deben estar  niveladas sin escalón o separación alguna.
Confirme la inclinación de la cabeza humeral. En la figura se muestra el ángulo cérvicodiafisario (ACD), que es el ángulo entre el eje de la diáfisis humeral y el eje del cuello humeral, que se identifica mejor trazando la perpendicular a la base de la cabeza. El ángulo ACD debe ser aproximadamente de 135º.
El desplazamiento en valgo de la cabeza humeral debe corregirse para que haya espacio suficiente, lateralmente, para reducir las tuberosidades. 

Nota: En las fracturas B1.3, con deformidad angular de ápex anterior, tiene que comprobarse la alineación con una imagen lateral, más que con una proyección AP.


Confirm proper rotational alignment enlarge

Confirme la correcta alineación rotacional
Debe confirmarse una correcta alineación rotacional, lo que puede hacerse comprobando la congruencia de los fragmentos en ambos lados de la fractura.  Este procedimiento puede ser útil en las fracturas más transversales como se muestra en la figura.

Mejora: compruebe la retroversión
La corredera bicipital puede ser un buen indicador de la correcta rotación. Si la rotación es correcta no será visible hendidura ni angulación alguna a nivel de la fractura.

Recuerde que la cabeza humeral está normalmente en retroversión, aproximadamente de unos 25º de media (entre 18ª y 30º). en relación con el eje bicondíleo del húmero distal. Este eje es perpendicular al antebrazo con el codo flexionado 90º.


Si la tuberosidad mayor esta multifragmentada puede ser necesario utilizar pequeñas agujas K para fijar los distintos fragmentos enlarge

Fijación preliminar

Después de reducir la cabeza humeral y la tuberosidad y haber estabilizado la reducción con suturas, puede no ser necesaria ninguna otra fijación preliminar con agujas K. Sin embargo, en algunos casos, puede ser bueno utilizar 2 o 3 agujas K adicionales para asegurar la posición de la cabeza humeral. Asegúrese de colocarlas desde delante para no interferir con la prevista posición de la placa.

Si la tuberosidad mayor está multifragmentada puede ser necesario utilizar pequeñas agujas K para fijar los distintos fragmentos.

Confirmación de la reducción
Se debe confirmar la correcta reducción, en las proyecciones AP y lateral, con el amplificador de imágenes.


Tense y anude las suturas horizontales entre los tendones del subescapular y del infraespinoso. enlarge

Mejora: reducción de las tuberosidades bajo la cabeza humeral.
La reducción anatómica precisa de una correcta aproximación de las tuberosidades por debajo de la cabeza humeral. Fíjelas tensando y anudando las suturas horizontales entre los tendones del subescapular y del infraespinoso (tuberosidades mayor y menor).


Fallo: insuficiente reducción de la cabeza humeral. enlarge

Fallo: insuficiente reducción de la cabeza humeral.
Un error frecuente en la reducción de la cabeza humeral es la insuficiente elevación de la misma,  lateralmente,  en relación con la diáfisis, lo que impide que las tuberosidades se reduzcan bien por debajo de la cabeza humeral. Como se muestra en la figura, la cabeza humeral puede quedar por debajo de la punta de las tuberosidades.


En hueso osteoporótico, la estabilidad puede ser mayor aceptando una cierta impactación medial de la cabeza humeral. enlarge

Mejora: hueso osteoporótico.
En hueso osteoporótico, la estabilidad puede ser mayor aceptando una cierta impactación medial de la cabeza humeral.