B1.1型和B1.3型骨折包含肱骨外科颈及大结节的骨折。 enlarge

复位

B1.1型和B1.3型骨折包含肱骨外科颈及大结节的骨折。

复位顺序:

  1. 先将结节与肱骨头复位及固定(将3部分骨折转变为2部分骨折)
  2. 再将肱骨近端与骨干连接并固定。

最先在肩胛下肌(1)和冈上肌腱(2)缝线。 enlarge

肩袖处留置缝线

肩胛下肌和冈上肌腱
最先在肩胛下肌(1)和冈上肌腱(2)缝线。将缝线缝在腱骨结合处,这些缝线可以控制骨块,并帮助复位,也可以临时固定大小结节。


接下来于冈下肌腱(3)缝入缝线 enlarge

冈下肌腱
接下来于冈下肌腱(3)缝入缝线,如果较为困难,可以牵拉先前缝合的缝线,帮助置入缝线。


外侧入路时,将缝线缝在冈下肌腱结合会很容易。A)为三角肌胸大肌入路。B)为前方劈开三角肌入路。 enlarge

根据所选择的入路有所变化。
外侧入路时,将缝线缝在冈下肌腱结合会很容易。A)为三角肌胸大肌入路。B)为前方劈开三角肌入路。


向前牵引冈上肌腱,可以帮助显露大结节和冈下肌腱 enlarge

使用留置的缝线
向前牵引冈上肌腱,可以帮助显露大结节和冈下肌腱。


在肩袖后部可见的部分缝入一条预置的牵引缝线 enlarge

在肩袖后部可见的部分缝入一条预置的牵引缝线。。。


... and pull it anteriorly. enlarge

。。。向前牵拉该缝线。这样可以显露一个合适的位置去缝合冈下肌腱。然后将预置缝线移除。

提示:可以应用大号缝针
一个粗大锐利的缝针,便于缝合肌腱的线的插入。


使用钝性弯曲的Hohmann拉钩置于三角肌下方,能够更好的显露肱骨头 enlarge

提示:可以使用拉钩
使用钝性弯曲的Hohmann拉钩置于三角肌下方,能够更好的显露肱骨头。


同样,一个所谓三角肌拉钩可以帮助牵拉三角肌 enlarge

同样,一个所谓三角肌拉钩可以帮助牵拉三角肌。


在骨质疏松的骨块使用复位钳,通常会增加粉碎程度 enlarge

常见问题:在骨质疏松的骨块使用复位钳,通常会增加粉碎程度。所以应该使用缝线来控制复位。


通过肱骨头外侧面的剥离器来纠正外翻嵌插 enlarge

肱骨头的复位

通过肱骨头外侧面的剥离器来纠正外翻嵌插。根据嵌插的程度,所需要的力量可能会有所不同。

有几种技术可以用于肱骨头的复位,例如:
A)手指压力
B)用一个钝性骨膜剥离器(如图示)


A varus force can be applied to the humeral shaft. enlarge

C)杠杆原理:可以用一个内翻的力量来把肱骨干复位。这可以通过腋下的一个支点而达到(例如:外科医生的拳头,或是方巾)。


Combination of direct manipulation and leverage. enlarge

D)直接复位和杠杆相结合


If the fragments jammed together, disimpaction with a bone punch may be required. enlarge

E)如果碎片卡在一起,那么可以使用植骨棒来将嵌插复位。


牵拉冈上肌及冈下肌肌腱上的缝线,以使大结节复位。 enlarge

大结节的复位

牵拉冈上肌及冈下肌肌腱上的缝线,以使大结节复位。

提示:使用骨膜剥离器以帮助大结节的复位。


系紧缝合线,以临时固定大结节骨折块。 enlarge

大结节的临时固定

系紧缝合线,以临时固定大结节骨折块。从而,将3部分骨折转变为2部分骨折。


通过透视机来检查复位的情况。 enlarge

复位的确认

初步复位以后通过透视机来检查复位的情况。

直视下检查
所有的骨折线要在没有任何缝隙及台阶的情况下闭合,尤其是大结节与小结节之间的骨折线。


确认肱骨颈干角 enlarge

影像学证实
肩胛骨前后位X线可以显示肱骨头和大结节之间的正确连接。
位于上外侧的,肱骨头和大结节连接处不应该有台阶和缝隙,尤其要确认大结节不在肱骨头的上方。
确认肱骨颈干角(CCD)。这个角度是肱骨干的轴线与肱骨颈部轴线之间的夹角,肱骨颈部轴线可认为垂直于肱骨头的基底。CCD大约为135°。
必须纠正肱骨头的外翻移位,这样就有足够的空间使大结节复位。

备注:B1.3型骨折,骨折尖端在矢状面的成角,要用侧位像来检查,而不是正位像。


确认正确的旋转对线 enlarge

确认正确的旋转对线
可以通过检查骨折端两侧是否吻合,来确认旋转对线。这在骨折线较为横行的骨折中是有用的。如图。

提示:检查后倾
可将结节间沟作为纠正旋转的指标。一旦旋转纠正后,骨折线处应看不见间隙/成角。

正常肱骨头是后倾的,与肱骨远端内外髁连线相比较,关节面要向后旋转大约25°(平均范围18-30°)。内外髁连线在肘关节屈曲90°时与前臂相垂直。


如果大结节非常粉碎,可能需要额外的小的克氏针,来固定小的骨折碎片。 enlarge

临时固定

肱骨头复位后是稳定的,不需要再附加临时固定了。但建议使用克氏针将肱骨头与肱骨干相固定。从前方置入2-3枚克氏针,以避开随后放置钢板的位置。

如果大结节非常粉碎,可能需要额外的小的克氏针,来固定小的骨折碎片。

确认复位:
准确的复位必须用透视机在正侧位影像上确认。


Pearl: reduction of tuberosities under humeral head enlarge

提示:将结节复位于肱骨头下方
解剖复位需要尽量将大结节复位于肱骨头下方。拉紧肩胛下肌和冈下肌(大小结节之间)的缝线。


常见问题:肱骨头复位的不足 enlarge

常见问题:肱骨头复位的不足
肱骨头复位时一个常见的错误是,肱骨头外侧的高度不够,影响结节的进一步复位。如图示,肱骨头低于大转子的顶部。


在骨质疏松的情况,肱骨头内侧的一些嵌插可能会增加其稳定 enlarge

提示:骨质疏松
在骨质疏松的情况,肱骨头内侧的一些嵌插可能会增加其稳定。