Reduzca y fije la tuberosidad menor a la cabeza humeral (convirtiendo así una fractura de 3 fragmentos en una de 2) enlarge

Reducción

Las B1.2 son fracturas del cuello quirúrgico del húmero y de la tuberosidad menor.

Secuencia de la reparación:

  1. Reduzca y fije la tuberosidad menor a la cabeza humeral (convirtiendo así una fractura de 3 fragmentos en una de 2)
  2. Reduzca el fragmento humeral proximal a la diáfisis y fije ambos.^

Si es necesario, fije la tuberosidad menor con un tornillo canulado adicional de tracción.


Un problema frecuente que se ve en las fracturas B1.2 es la insuficiente reducción de la tuberosidad menor. enlarge

Reducción correcta de la tuberosidad menor
Un problema frecuente que se ve en las fracturas B1.2 es la insuficiente reducción de la tuberosidad menor.

El desplazamiento medial de la tuberosidad menor (A) produce un escalón intrarticular anterior que puede comprometer la rotación interna.

El desplazamiento lateral de la tuberosidad menor (B) obstruye la corredera bicipital y puede comprometer a su tendón. Si es posible, es deseable la correcta reconstrucción de la corredera bicipital para permitir el deslizamiento del tendón.
Una alternativa sería la tenodesis de la porción larga del bíceps.

La posición correcta de la tuberosidad menor se consigue si la línea de fractura entre la tuberosidad menor y el fragmento humeral proximal está completamente cerrada, sin escalón ni separación alguna.


Reducción correcta del fragmento de la cabeza humeral enlarge

Reducción correcta del fragmento de la cabeza humeral
La cabeza humeral unida a la tuberosidad mayor está habitualmente rotada externamente y desplazada en varo debido a la tracción de la parte posterosuperior del manguito rotador (tendones del supra e infraespinoso). Esta mala posición de la cabeza humeral tiene que reducirse para permitir la reducción correcta de la tuberosidad menor (línea de fractura medial alineada).
Un error frecuente en el tratamiento de las fracturas B1.2 es la reducción insuficiente de la cabeza humeral.


Comience insertando suturas en el tendón del subescapular (1) y del supraespinoso (2). enlarge

Suturas en el manguito rotador

Tendones del subescapular y del supraespinoso
Comience insertando suturas en el tendón del subescapular (1) y del supraespinoso (2). Coloque estas suturas exactamente superficiales a las inserciones óseas de los tendones, lo que procura un buen anclaje para la reducción y la fijación temporal de las tuberosidades mayor y menor.


Después, inserte una sutura en el tendón del infraespinoso (3) enlarge

Tendón del infraespinoso
Inserte después una sutura en el tendón del infraespinoso (3), lo que puede ser difícil, y puede facilitarse traccionando de las suturas previamente insertadas, con separadores bien colocados.


Es más fácil cuanto más lateral es el acceso utilizado. A) muestra un acceso deltopectoral y B) un acceso anterolateral. enlarge

Variaciones dependiendo del acceso elegido
Insertar las suturas en el tendón del infraespinoso es más fácil por el acceso lateral. A) muestra un acceso deltopectoral y B) un acceso anterolateral transdeltoideo.


La tracción hacia delante del tendón del supraespinoso ayuda a exponer la tuberosidad mayor y el tendón del infraespinoso. enlarge

Utilización de las suturas de referencia
La tracción hacia delante del tendón del supraespinoso ayuda a exponer la tuberosidad mayor y el tendón del infraespinoso.


Inserte una sutura de tracción preliminar en la parte visible posterior del manguito rotador … enlarge

Inserte una sutura de tracción preliminar en la parte visible posterior del manguito rotador …


... and pull it anteriorly. enlarge

… y tire hacia delante, lo que expondrá el sitio correcto para insertar una sutura en la inserción del tendón del infraespinoso. Una vez hecho esto se retira la sutura inicial de tracción.

Mejora: agujas grandes
Una aguja gruesa bien afilada facilita la colocación de una sutura a través de la inserción del tendón.


La utilización de separadores curvos romos de Hohmann bajo el músculo deltoides puede ayudar a exponer la cabeza humeral. enlarge

Mejora: utilización de separadores
La utilización de separadores curvos romos de Hohmann bajo el músculo deltoides puede ayudar a exponer la cabeza humeral.


Del mismo modo, el llamado separador delta puede mejorar la retracción del deltoides. enlarge

Del mismo modo, el llamado separador delta puede mejorar la retracción del deltoides.


Para reducir la tuberosidad menor, tire horizontalmente de las suturas del subescapular e infraespinoso … enlarge

Reducción de la tuberosidad menor

Para reducir la tuberosidad menor, tire horizontalmente de las suturas del subescapular e infraespinoso …


… y átelas. enlarge

… y átelas. Así pues, reduciendo y fijando la tuberosidad menor al fragmento de la cabeza humeral se convierte la fractura de 3 fragmentos en una de 2.

En algunos casos, la tuberosidad menor no es lo suficientemente móvil y por lo tanto no puede reducirse adecuadamente. En esta situación, se recomienda movilizar la tuberosidad menor utilizando un elevador perióstico.

En algunos casos, debido al desplazamiento e impactación de la cabeza humeral, no existe suficiente espacio para una correcta reducción de la tuberosidad menor. En esta situación, se recomienda reducir la cabeza humeral desimpactándola.

En los casos en que la tuberosidad menor esté multifragmentada puede ser necesario fijar adicionalmente los distintos fragmentos con pequeñas agujas K.


Puesto que las fracturas B1.2 presentan impactación metafisaria, la tracción sólo puede no ser efectiva para reducirlas. enlarge

Reducción del componente metafisario de la fractura

Puesto que las fracturas B1.2 presentan impactación metafisaria, la tracción sólo puede no ser efectiva para reducirlas.


Mientras se ejerce tracción longitudinal del brazo, se puede insertar en el foco de fractura un elevador perióstico para desimpa enlarge

Mientras se ejerce tracción longitudinal del brazo, se puede insertar en el foco de fractura, un elevador perióstico para desimpactar la fractura.


Tras su reducción, se realiza una fijación preliminar de la cabeza humeral a la diáfisis con dos agujas K. enlarge

Fijación preliminar de la cabeza a la diáfisis

Tras su reducción, se realiza una fijación preliminar de la cabeza humeral a la diáfisis con dos agujas K. Asegúrese de colocarlas desde delante para evitar interferir con la prevista posición de la placa.


Confirmación de la reducción
Tras la fijación provisional, debe confirmarse la reducción.
Tanto el fragmento de la cabeza humeral como la tuberosidad menor deben estar en su posición correcta.


Se recomienda exponer la línea de fractura lateral desperiostizando ligeramente para conseguir un control visual. enlarge

La confirmación de la reducción de la tuberosidad menor puede ser muy difícil.

La línea de fractura lateral está cubierta por el tendón bicipital y la medial por el tendón del subescapular, por lo que se recomienda exponer la línea de fractura lateral desperiostizando ligeramente para conseguir un control visual.
 
La tuberosidad menor no es visible en la proyección radiográfica AP, pero si en proyección lateral axilar. Deben valorarse ambas proyecciones.


El ángulo cérvico-diafisario (ACD) debe ser de 135º. enlarge

Control radiográfico
En la radiografía AP, confirme la correcta inclinación de la cabeza humeral. El ángulo cérvico-diafisario (ACD) debe ser de 135º.
Si la cabeza humeral se encuentra todavía desplazada, debe corregirse la reducción pues puede interferir con la reducción anatómica de la tuberosidad menor. 


Confirmación de la correcta alineación rotacional enlarge

Confirmación de la correcta alineación rotacional
Debe confirmarse una correcta alineación rotacional, lo que puede hacerse comprobando la congruencia de los fragmentos en ambos lados de la fractura.  Este procedimiento puede ser útil en las fracturas más transversales como se muestra en la figura.

Mejora: compruebe la retroversión
La corredera bicipital puede ser un buen indicador de la correcta rotación. Si la rotación es correcta no será visible hendidura ni angulación alguna a nivel de la fractura.

Recuerde que la cabeza humeral está normalmente en retroversión, aproximadamente de unos 25º (media entre 18º a 30º) en relación con el eje bicondíleo del húmero distal. Este eje es perpendicular al antebrazo con el codo flexionado 90º.

Confirmación de la reducción global
La correcta reducción debe confirmarse con el amplificador de imágenes en los dos planos, AP y axial.


Pearl: Reduction of the lesser tuberosity enlarge

Mejora: reducción de la tuberosidad menor 
La tuberosidad menor debe reducirse y fijarse en su lugar correcto, lo que se facilita con una sutura pasada a través de la inserción del tendón subescapular en el fragmento de esta tuberosidad. Una vez realizado esto, la reducción puede estabilizarse anudando esta sutura a otra colocada a través del tendón del infraespinoso, como se muestra en la figura.


En hueso osteoporótico, la estabilidad puede aumentase aceptando una ligera impactación medial de la cabeza humeral. enlarge

Mejora: hueso osteoporótico
En hueso osteoporótico, la estabilidad puede aumentase aceptando una ligera impactación medial de la cabeza humeral.