将小结节复位及固定于肱骨头(将3部分骨折转变为2部分骨折) enlarge

复位

B1.2型骨折累及肱骨外科颈及小结节。

复位顺序

  1. 将小结节复位及固定于肱骨头(将3部分骨折转变为2部分骨折)
  2. 将肱骨近端与骨干连接并固定。

如果需要,另外用一枚拉力螺钉(空心螺钉)固定小结节。


B1.2型骨折常见的问题是小结节复位的不足。 enlarge

小结节正确的复位:
B1.2型骨折常见的问题是小结节复位的不足。

(A)小结节的内侧移位造成关节内的台阶,其可影响内侧的旋转。

(B)小结节的外侧移位破坏了结节间沟的结构,可影响二头肌腱。所以应尽量重建结节间沟以允许肌腱在其内滑动。另一种做法是肱二头肌长头腱固定术。

如果小结节和肱骨近端的之间的骨折线能够准确的对位、对线,没有间隙和台阶的话,那么小结节就位于正确位置。


肱骨头骨折块的准确复位 enlarge

肱骨头骨折块的准确复位
肱骨头及大结节向外旋转并伴有内翻畸形,这是由于后上方的肩袖(冈上和冈下肌肌腱)牵拉所致。这种畸形必须纠正以允许小结节准确的复位(内侧骨折线的对齐)。
B1.2型骨折常见的问题是肱骨头复位不足。


最先在肩胛下肌(1)和冈上肌腱(2)缝线。 enlarge

肩袖处留置缝线

肩胛下肌和冈上肌腱
最先在肩胛下肌(1)和冈上肌腱(2)缝线。将缝线缝在腱骨结合处,这些缝线可以控制骨块,并帮助复位,也可以临时固定大小结节。


接下来于冈下肌腱(3)缝入缝线 enlarge

冈下肌腱
接下来于冈下肌腱(3)缝入缝线,如果较为困难,可以牵拉先前缝合的缝线,帮助置入缝线。


外侧入路时,将缝线缝在冈下肌腱结合会很容易。A)为三角肌胸大肌入路。B)为前方劈开三角肌入路。 enlarge

根据所选择的入路有所变化。
外侧入路时,将缝线缝在冈下肌腱结合会很容易。A)为三角肌胸大肌入路。B)为前方劈开三角肌入路。


向前牵引冈上肌腱,可以帮助显露大结节和冈下肌腱 enlarge

使用留置的缝线
向前牵引冈上肌腱,可以帮助显露大结节和冈下肌腱。


在肩袖后部可见的部分缝入一条预置的牵引缝线 enlarge

在肩袖后部可见的部分缝入一条预置的牵引缝线。。。


... and pull it anteriorly. enlarge

。。。向前牵拉该缝线。这样可以显露一个合适的位置去缝合冈下肌腱。然后将预置缝线移除。

提示:可以应用大号缝针
一个粗大锐利的缝针,便于缝合肌腱的线的插入。


使用钝性弯曲的Hohmann拉钩置于三角肌下方,能够更好的显露肱骨头 enlarge

提示:可以使用拉钩
使用钝性弯曲的Hohmann拉钩置于三角肌下方,能够更好的显露肱骨头。


同样,一个所谓三角肌拉钩可以帮助牵拉三角肌。 enlarge

同样,一个所谓三角肌拉钩可以帮助牵拉三角肌。


拉紧肩胛下肌和冈下肌肌腱之间的缝线,以复位小结节。。。 enlarge

小结节的复位

拉紧肩胛下肌和冈下肌肌腱之间的缝线,以复位小结节。。。


。。。并将它们系紧。 enlarge

。。。并将它们系紧。将小结节复位并固定于肱骨近端,使3部分骨折转为2部分骨折。

在某些情况,小结节不容易移动,这样复位就不充分。这时,应用骨膜剥离器来帮助小结节复位。

另一种情况,由于肱骨头的嵌插和移位,小结节正确复位的空间不足。此时,建议通过纠正嵌插使肱骨头复位。

如果小结节骨折比较粉碎,需要利用小的克氏针,对小骨块进行固定。


B1.2型骨折伴有干骺端的嵌插,仅单纯牵引未必能使骨折有效的复位。 enlarge

干骺端骨折块的复位

B1.2型骨折伴有干骺端的嵌插,仅单纯牵引未必能使骨折有效的复位。


在骨折间隙插入骨膜剥离器来纠正嵌插。 enlarge

纵向牵引上肢,同时在骨折间隙插入骨膜剥离器来纠正嵌插。


复位之后,用2枚克氏针将肱骨头临时固定于骨干。 enlarge

将肱骨头临时固定于骨干

复位之后,用2枚克氏针将肱骨头临时固定于骨干。要从前方置入,以避开随后放置的钢板的位置。


复位的确认
固定后要进行确认。
小结节与肱骨头的位置必须正确。


为了在直视下操作,建议通过轻微的掀开骨膜以显示外侧的骨折线。 enlarge

小结节复位的确认较为困难。.

外侧的骨折线可能被二头肌腱所覆盖,内侧的骨折线被肩胛下肌覆盖。因此,为了在直视下操作,建议通过轻微的掀开骨膜以显示外侧的骨折线。

正位像上很难看见小结节,但可以在腋位像确认。


检查肱骨头的倾斜角度。颈干角应该是135° enlarge

影像学监测
正位X线,检查肱骨头的倾斜角度。颈干角应该是135°。
如果肱骨头仍有移位,应该准确复位,因为它可能会影响小结节的解剖复位。


确认正确的旋转对线 enlarge

确认正确的旋转对线
必须确认旋转对线准确。可以检查骨折端两侧是否匹配。这在横形骨折中是有用的。如图所示。

提示:检查后倾
对于纠正旋转,结节间沟是一个很好的标志。一旦旋转畸形被纠正,在骨折线的水平看不见骨折间隙/成角。

记住,肱骨头正常情况下是有旋转的,相对于远端内外髁连线向后旋转大约25°(平均18-30°)。肘关节屈曲90°时,内外髁连线与上臂垂直。

确认复位
用透视机在正侧位像确认复位。


提示:小结节的复位 enlarge

提示:小结节的复位 
小结节必须复位并将其固定在正确的位置。一旦小结节复位,将通过肩胛下肌腱的缝线,与穿过冈下肌肌腱的缝线系在一起,小结节就被固定了。


在骨质疏松情况,肱骨头内侧的一些嵌插可能会增加其稳定 enlarge

提示:骨质疏松
在骨质疏松情况,肱骨头内侧的一些嵌插可能会增加其稳定