Comience insertando suturas en el tendón del subescapular (1) y del supraespinoso (2). enlarge

Suturas en el manguito rotador

Tendones del subescapular y del supraespinoso
Comience insertando suturas en el tendón del subescapular (1) y del supraespinoso (2). Coloque estas suturas exactamente superficiales a las inserciones óseas de los tendones, lo que procura un buen anclaje para la reducción y la fijación temporal de las tuberosidades mayor y menor.


Después, inserte una sutura en el tendón del infraespinoso (3) enlarge

Tendón del infraespinoso
Inserte después una sutura en el tendón del infraespinoso (3), lo que puede ser difícil, y puede facilitarse traccionando de las suturas previamente insertadas, con separadores bien colocados.


Es más fácil cuanto más lateral es el acceso utilizado. A) muestra un acceso deltopectoral y B) un acceso anterolateral. enlarge

Variaciones dependiendo del acceso elegido
Insertar las suturas en el tendón del infraespinoso es más fácil por el acceso lateral. A) muestra un acceso deltopectoral y B) un acceso anterolateral transdeltoideo.


La tracción hacia delante del tendón del supraespinoso ayuda a exponer la tuberosidad mayor y el tendón del infraespinoso. enlarge

Utilización de las suturas de referencia
La tracción hacia delante del tendón del supraespinoso ayuda a exponer la tuberosidad mayor y el tendón del infraespinoso.


Inserte una sutura de tracción preliminar en la parte visible posterior del manguito rotador … enlarge

Inserte una sutura de tracción preliminar en la parte visible posterior del manguito rotador …


Exponga el sitio correcto para insertar una sutura en la inserción del tendón del infraespinoso. enlarge

… y tire hacia delante, lo que expondrá el sitio correcto para insertar una sutura en la inserción del tendón del infraespinoso. Una vez hecho esto se retira la sutura inicial de tracción.

Mejora: agujas grandes
Una aguja gruesa bien afilada facilita la colocación de una sutura a través de la inserción del tendón.


La utilización de separadores curvos romos de Hohmann bajo el músculo deltoides puede ayudar a exponer la cabeza humeral. enlarge

La utilización de separadores curvos romos de Hohmann bajo el músculo deltoides puede ayudar a exponer la cabeza humeral.


Del mismo modo, el llamado separador delta puede mejorar la retracción del deltoides. enlarge

Del mismo modo, el llamado separador delta puede mejorar la retracción del deltoides.


El sujetar fragmentos óseos con pinzas reductoras habitualmente aumentará la conminución del hueso osteoporótico. enlarge

Fallo: utilización de pinzas en hueso osteoporótico
Sujetar los fragmentos óseos con pinzas reductoras habitualmente aumentará la conminución del hueso osteoporótico, lo que debería evitarse utilizando suturas como “tirantes” para la manipulación y reducción.


Corrija la impactación en valgo elevando la parte lateral de la cabeza humeral. enlarge

Reducción de la cabeza humeral

Corrija la impactación en valgo elevando la parte lateral de la cabeza humeral. La fuerza requerida para ello puede variar de acuerdo con el grado de impactación.

Se pueden utilizar distintas técnicas para elevar la cabeza humeral tales como:
A) Presión digital
B) Utilización de elevador perióstico romo (como se ve en la figura).


Se puede aplicar una fuerza varizante a la diáfisis humeral, lo que puede conseguirse apalancando sobre un fulcro en la axila, enlarge

C) Apalancamiento. Haciendo palanca, se puede aplicar una fuerza varizante a la diáfisis humeral, lo que puede conseguirse apoyando sobre un fulcro (por ej. el puño del cirujano, como se muestra en la figura, o una toalla enrollada) en la axila.


Combinación de manipulación directa y apalancamiento. enlarge

D) Combinación de manipulación directa y apalancamiento.


Desimpactación de fragmentos comprimidos con un impactor óseo. enlarge

E) Si los fragmentos están comprimidos entre ellos, la desimpactación puede realizarse con un impactor óseo.


Incisión del periostio enlarge

Mejora: incisión del periostio.
La exposición y reducción de la cabeza humeral puede facilitarse seccionando todas las conexiones de tejidos blandos entre las tuberosidades y extendiendo esta incisión proximalmente a las fibras del tendón del supraespinoso.


Si se necesita una extensión craneal de la exposición, podría realizarse en el tendón del supraespinoso (A) y no en el hueco ent enlarge

Nota: Si se necesita una extensión craneal, de la exposición podría realizarse en el tendón del supraespinoso (A) y no en el hueco entre los rotadores (B), lo que se explica porque la típica línea de fractura “intertuberositaria” de la fractura en cuatro fragmentos es realmente lateral a la corredera bicipital, y pasa a través de la tuberosidad mayor. 


Podría ser bueno fijar la cabeza humeral con 2 o 3 agujas K. enlarge

Fijación temporal de la cabeza humeral

Muy a menudo, la reducción inicial de la cabeza humeral es lo suficientemente estable para que no se requiera una fijación preliminar. Sin embargo, podría ser bueno fijar la cabeza humeral con 2 o 3 agujas K. Asegúrese de colocarlas lo suficientemente anteriores para no interferir con la prevista posición de la placa.
Nota: en el procedimiento que se muestra en la figura, se han utilizado agujas K.

Si la tuberosidad mayor está multifragmentada, puede ser necesario fijar los fragmentos sueltos con pequeñas agujas K adicionales.


Pull the sutures between the subscapularis and the infraspinatus tendons horizontally ... enlarge

Reducción de las tuberosidades

Si la cabeza humeral está bien reducida y se consigue la correcta inclinación de la misma, las tuberosidades pueden llevarse fácilmente a su posición original por debajo de la cabeza humeral. Después, tire horizontalmente de las suturas de los tendones del subescapular e infraespinoso …


... and tie them together. enlarge

… y átelas.


No debe existir hueco o escalón alguno entre las tuberosidades. enlarge

Confirmación de la reducción

Tras la fijación preliminar compruebe la reducción visualmente y con el amplificador de imágenes.

Control visual
No debe existir hueco o escalón alguno entre las tuberosidades. El pico inferior de la tuberosidad mayor debe quedar perfectamente ajustado al fragmento diafisario.


Confirme la inclinación de la cabeza humeral. enlarge

Confirmación radiográfica
La radiografía AP debe mostrar una correcta relación entre la cabeza humeral y las tuberosidades,
En la parte superolateral, la cabeza humeral y la tuberosidad mayor deben estar niveladas sin escalón o separación alguna. En particular, asegúrese de que la tuberosidad mayor no sobresale por encima de la cabeza humeral.
Confirme la inclinación de la cabeza humeral. En la figura se muestra el ángulo cérvicodiafisario (ACD), que es el ángulo entre el eje de la diáfisis humeral y el eje del cuello humeral, que se identifica mejor trazando la perpendicular a la base de la cabeza. El ángulo ACD debe ser aproximadamente de 135º.
El desplazamiento en valgo de la cabeza humeral debe corregirse para que haya espacio suficiente, lateralmente, para reducir las tuberosidades.


Esta radiografía intraoperatoria muestra un escalón inaceptable. enlarge

Esta radiografía intraoperatoria muestra un escalón inaceptable.


Compruebe que no existe anteversión o excesiva retroversión de la cabeza humeral. enlarge

Compruebe la posición de la cabeza humeral en la proyección axial (lateral) para estar seguro de que no existe anteversión o excesiva retroversión de la cabeza humeral. Esta proyección puede desvelar una mala posición de las tuberosidades.


Para mantener la reducción en situaciones inestables (a pesar de una fijación preliminar con agujas K) mueva el amplificador y … enlarge

Para mantener la reducción en situaciones inestables (a pesar de una fijación preliminar con agujas K) mueva el amplificador y no el brazo del paciente para la visualización axial.


Tense y anude las suturas horizontales entre los tendones del subescapular y del infraespinoso. enlarge

Mejora: reducción de las tuberosidades bajo la cabeza humeral.
La reducción anatómica precisa de una correcta aproximación de las tuberosidades por debajo de la cabeza humeral. Fíjelas tensando y anudando las suturas horizontales entre los tendones del subescapular y del infraespinoso (tuberosidades mayor y menor).


Un error frecuente en la reducción de la cabeza humeral es la insuficiente elevación de la misma, lateralmente, en relación con enlarge

Fallo: insuficiente reducción de la cabeza humeral.
Un error frecuente en la reducción de la cabeza humeral es la insuficiente elevación de la misma,  lateralmente,  en relación con la diáfisis, lo que impide que las tuberosidades se reduzcan bien por debajo de la cabeza humeral. Como se muestra en la figura, la cabeza humeral puede quedar por debajo de la punta de las tuberosidades.

Puede ayudar a una reducción correcta el realizar una incisión del periostio y del tendón del supraespinoso.


En hueso osteoporótico, la estabilidad puede ser mayor aceptando una cierta impactación medial de la cabeza humeral. enlarge

Mejora: hueso osteoporótico.
En hueso osteoporótico, la estabilidad puede ser mayor aceptando una cierta impactación medial de la cabeza humeral.