最先在肩胛下肌(1)和冈上肌腱(2)缝线。 enlarge

肩袖处留置缝线

肩胛下肌和冈上肌腱
最先在肩胛下肌(1)和冈上肌腱(2)缝线。将缝线缝在腱骨结合处,这些缝线可以控制骨块,并帮助复位,也可以临时固定大小结节。


接下来于冈下肌腱(3)缝入缝线 enlarge

冈下肌腱
接下来于冈下肌腱(3)缝入缝线,如果较为困难,可以牵拉先前缝合的缝线,帮助置入缝线。


It is easier the further lateral of an approach is used. A) shows an deltopectoral approach and B) an anterolateral approach enlarge

根据所选择的入路有所变化。
外侧入路时,将缝线缝在冈下肌腱结合会很容易。A)为三角肌胸大肌入路。B)为前方劈开三角肌入路。


向前牵引冈上肌腱,可以帮助显露大结节和冈下肌腱 enlarge

使用留置的缝线
向前牵引冈上肌腱,可以帮助显露大结节和冈下肌腱。


在肩袖后部可见的部分缝入一条预置的牵引缝线 enlarge

在肩袖后部可见的部分缝入一条预置的牵引缝线。。。


显露一个合适的位置去缝合冈下肌腱 enlarge

。。。向前牵拉该缝线。这样可以显露一个合适的位置去缝合冈下肌腱。然后将预置缝线移除。

提示:可以应用大号缝针
一个粗大锐利的缝针,便于缝合肌腱的线的插入。


使用钝性弯曲的Hohmann拉钩置于三角肌下方,能够更好的显露肱骨头 enlarge

提示:可以使用拉钩
使用钝性弯曲的Hohmann拉钩置于三角肌下方,能够更好的显露肱骨头。


同样,一个所谓三角肌拉钩可以帮助牵拉三角肌 enlarge

同样,一个所谓三角肌拉钩可以帮助牵拉三角肌。


在骨质疏松的骨块使用复位钳,通常会增加粉碎程度 enlarge

常见问题:在骨质疏松的骨块使用复位钳,通常会增加粉碎程度。所以应该使用缝线来控制复位。


通过肱骨头外侧面的剥离器来纠正外翻嵌插 enlarge

肱骨头的复位

通过肱骨头外侧面的剥离器来纠正外翻嵌插。根据嵌插的程度,所需要的力量可能会有所不同。

有几种技术可以用于肱骨头的复位,例如:
A)手指压力
B)用一个钝性骨膜剥离器(如图示)


可以用一个内翻的力量来把肱骨干复位。这可以通过腋下的一个支点而达到 enlarge

C)杠杆原理:可以用一个内翻的力量来把肱骨干复位。这可以通过腋下的一个支点而达到(例如:外科医生的拳头,或是方巾)。


直接复位和杠杆相结合 enlarge

D)直接复位和杠杆相结合


如果碎片卡在一起,那么可以使用植骨棒来将嵌插复位 enlarge

E)如果碎片卡在一起,那么可以使用植骨棒来将嵌插复位。


切开骨膜 enlarge

提示:切开骨膜
分离大小结节之间的软组织,在冈上肌腱的肌纤维之间延长近端切口,有助于肱骨头的暴露和复位。


如果切口需要向近端延长,应将其延长至冈上肌腱(A)而不是肩胛下肌腱和冈上肌肌腱之间(B) enlarge

备注:如果切口需要向近端延长,应将其延长至冈上肌腱(A)而不是肩胛下肌腱和冈上肌肌腱之间(B)。这是因为典型的“结节分离的”四部分骨折,其骨折线位于结节间沟的外侧。


用2-3枚克氏针穿过肱骨头还是安全的 enlarge

临时固定肱骨头

很多时候,肱骨头初始复位是足够稳定的,并不需要临时固定。尽管如此,用2-3枚克氏针穿过肱骨头还是安全的。确认克氏针位于前方,以避开随后钢板置入的位置。
备注:图示的情况中,应用了克氏针。

如果大结节是粉碎的,可再使用更小的克氏针来固定骨块。


Pull the sutures between the subscapularis and the infraspinatus tendons horizontally ... enlarge

结节的复位

如果肱骨头被正确复位,并恢复正确的颈干角,结节可以很容易的放置于肱骨头的下方。拉紧肩胛下肌和冈下肌的缝线。。。


并将其系在一起 enlarge

并将其系在一起。


结节之间不应有骨折的缝隙和台阶。 enlarge

确认复位

初步复位以后通过透视机来检查复位的情况。

可见的复位标准
结节之间不应有骨折的缝隙和台阶。大结节下方薄弱处的骨块应紧靠骨干。


确认肱骨颈干角 enlarge

影像学证实
肩胛骨前后位X线可以显示肱骨头和大结节之间的正确连接。
位于上外侧的,肱骨头和大结节连接处不应该有台阶和缝隙,尤其要确认大结节不在肱骨头的上方。
确认肱骨颈干角(CCD)。这个角度是肱骨干的轴线与肱骨颈部轴线之间的夹角,肱骨颈部轴线可认为垂直于肱骨头的基底。CCD大约为135°。
必须纠正肱骨头的外翻移位,这样就有足够的空间使大结节复位。


术中X线显示一个不可以接受的台阶 enlarge

术中X线显示一个不可以接受的台阶。


在腋位和侧位影像检查肱骨头的位置 enlarge

在腋位和侧位影像检查肱骨头的位置,以确认肱骨头没有过度的前倾及后倾。影像还可以显示位置不佳的结节。


为了维持骨折的复位,在不稳定的情况下(即使有克氏针临时固定),移动C型臂 enlarge

为了维持骨折的复位,在不稳定的情况下(即使有克氏针临时固定),如需要照腋位及侧位X线时,移动C型臂而不要移动患者的手臂。


拉紧肩胛下肌和冈下肌(大小结节之间)的缝线 enlarge

提示:将结节复位于肱骨头下方
解剖复位需要尽量将大结节复位于肱骨头下方。拉紧肩胛下肌和冈下肌(大小结节之间)的缝线。


肱骨头复位时一个常见的错误是,肱骨头外侧的高度不够 enlarge

常见问题:肱骨头复位的不足
肱骨头复位时一个常见的错误是,肱骨头外侧的高度不够,影响结节的进一步复位。如图示,肱骨头低于大转子的顶部。

切开骨膜和冈上肌腱有助于复位。


在骨质疏松的情况,肱骨头内侧的一些嵌插可能会增加其稳定 enlarge

提示:骨质疏松
在骨质疏松的情况,肱骨头内侧的一些嵌插可能会增加其稳定。