最先在肩胛下肌(1)和冈上肌腱(2)缝线。 enlarge

肩袖处留置缝线

肩胛下肌和冈上肌腱
最先在肩胛下肌(1)和冈上肌腱(2)缝线。将缝线缝在腱骨结合处,这些缝线可以控制骨块,并帮助复位,也可以临时固定大小结节。


接下来于冈下肌腱(3)缝入缝线 enlarge

冈下肌腱
接下来于冈下肌腱(3)缝入缝线,如果较为困难,可以牵拉先前缝合的缝线,帮助置入缝线。


外侧入路时,将缝线缝在冈下肌腱结合会很容易。A)为三角肌胸大肌入路。B)为前方劈开三角肌入路。 enlarge

根据所选择的入路有所变化。
外侧入路时,将缝线缝在冈下肌腱结合会很容易。A)为三角肌胸大肌入路。B)为前方劈开三角肌入路。


向前牵引冈上肌腱,可以帮助显露大结节和冈下肌腱 enlarge

使用留置的缝线
向前牵引冈上肌腱,可以帮助显露大结节和冈下肌腱。


在肩袖后部可见的部分缝入一条预置的牵引缝线。。。 enlarge

在肩袖后部可见的部分缝入一条预置的牵引缝线。。。


显露一个合适的位置去缝合冈下肌腱 enlarge

。。。向前牵拉该缝线。这样可以显露一个合适的位置去缝合冈下肌腱。然后将预置缝线移除。

提示:可以应用大号缝针
一个粗大锐利的缝针,便于缝合肌腱的线的插入。


使用钝性弯曲的Hohmann拉钩置于三角肌下方,能够更好的显露肱骨头 enlarge

提示:可以使用拉钩
使用钝性弯曲的Hohmann拉钩置于三角肌下方,能够更好的显露肱骨头。


同样,一个所谓三角肌拉钩可以帮助牵拉三角肌 enlarge

同样,一个所谓三角肌拉钩可以帮助牵拉三角肌。


在骨质疏松的骨块使用复位钳,通常会增加粉碎程度 enlarge

常见问题:在骨质疏松的骨块使用复位钳,通常会增加粉碎程度。所以应该使用缝线来控制复位。


通过肱骨头外侧面的剥离器来纠正外翻嵌插 enlarge

肱骨头的复位

通过肱骨头外侧面的剥离器来纠正外翻嵌插。根据嵌插的程度,所需要的力量可能会有所不同。

有几种技术可以用于肱骨头的复位,例如:
A)手指压力
B)用一个钝性骨膜剥离器(如图示)


可以用一个内翻的力量来把肱骨干复位。这可以通过腋下的一个支点而达到 enlarge

C)杠杆原理:可以用一个内翻的力量来把肱骨干复位。这可以通过腋下的一个支点而达到(例如:外科医生的拳头,或是方巾)。


直接复位和杠杆相结合 enlarge

D)直接复位和杠杆相结合


如果碎片卡在一起,那么可以使用植骨棒来将嵌插复位 enlarge

E)如果碎片卡在一起,那么可以使用植骨棒来将嵌插复位。


切开骨膜 enlarge

提示:切开骨膜
分离大小结节之间的软组织,在冈上肌腱的肌纤维之间延长近端切口,有助于肱骨头的暴露和复位。


如果切口需要向近端延长,应将其延长至冈上肌腱(A)而不是肩胛下肌腱和冈上肌肌腱之间(B) enlarge

备注:如果切口需要向近端延长,应将其延长至冈上肌腱(A)而不是肩胛下肌腱和冈上肌肌腱之间(B)。这是因为典型的“结节分离的”四部分骨折,其骨折线位于结节间沟的外侧。


在C2.1型骨折,内侧骨膜及软组织通常是不完整的。如此,肱骨头将是不稳定的,并且复位后仍有向内侧移位的可能 enlarge

常见问题:肱骨头内侧移位
在C2.1型骨折,内侧骨膜及软组织通常是不完整的。如此,肱骨头将是不稳定的,并且复位后仍有向内侧移位的可能。


用2-3枚克氏针穿过肱骨头还是安全的 enlarge

临时固定肱骨头

可以应用2-3枚克氏针临时固定肱骨头。如图,克氏针从远端向近端置入。

确认克氏针位于前方,以避开随后置入的钢板的位置。

如果大结节是粉碎的,可再使用更小的克氏针来固定骨块。


Pull the sutures between the subscapularis and the infraspinatus tendons horizontally ... enlarge

结节的复位

如果肱骨头被正确复位,并恢复正确的颈干角,结节可以很容易的放置于肱骨头的下方。拉紧肩胛下肌和冈下肌的缝线。。。


并将其系在一起 enlarge

并将其系在一起


结节之间不应有骨折的缝隙和台阶。 enlarge

确认复位

初步复位以后通过透视机来检查复位的情况。

可见的复位标准
结节之间不应有骨折的缝隙和台阶。大结节下方薄弱处的骨块应紧靠骨干。


确认肱骨颈干角 enlarge

影像学证实
肩胛骨前后位X线可以显示肱骨头和大结节之间的正确连接。
位于上外侧的,肱骨头和大结节连接处不应该有台阶和缝隙,尤其要确认大结节不在肱骨头的上方。确认肱骨颈干角(CCD)。这个角度是肱骨干的轴线与肱骨颈部轴线之间的夹角,肱骨颈部轴线可认为垂直于肱骨头的基底。CCD大约为135°。
必须纠正肱骨头的外翻移位,这样就有足够的空间使大结节复位。


术中X线显示一个不可以接受的台阶 enlarge

术中X线显示一个不可以接受的台阶。


在腋位和侧位影像检查肱骨头的位置 enlarge

在腋位和侧位影像检查肱骨头的位置,以确认肱骨头没有过度的前倾及后倾。影像还可以显示位置不佳的结节。


为了维持骨折的复位,在不稳定的情况下(即使有克氏针临时固定),移动C型臂 enlarge

为了维持骨折的复位,在不稳定的情况下(即使有克氏针临时固定),如需要照腋位及侧位X线时,移动C型臂而不要移动患者的手臂。


拉紧肩胛下肌和冈下肌(大小结节之间)的缝线 enlarge

提示:将结节复位于肱骨头下方
解剖复位需要尽量将大结节复位于肱骨头下方。拉紧肩胛下肌和冈下肌(大小结节之间)的缝线。


肱骨头复位时一个常见的错误是,肱骨头外侧的高度不够 enlarge

常见问题:肱骨头复位的不足
肱骨头复位时一个常见的错误是,肱骨头外侧的高度不够,影响结节的进一步复位。如图示,肱骨头低于大转子的顶部。

切开骨膜和冈上肌腱有助于复位。


在骨质疏松的情况,肱骨头内侧的一些嵌插可能会增加其稳定 enlarge

提示:骨质疏松
在骨质疏松的情况,肱骨头内侧的一些嵌插可能会增加其稳定。