Reducción

Las fracturas B3 se asocian a una luxación glenohumeral. Este componente de la lesión debe reducirse rápidamente. Si la reducción de la luxación se consigue de forma cerrada, si es necesario, el tratamiento definitivo de la fractura del húmero proximal puede retrasarse unos días.
La reducción de la cabeza humeral puede ser difícil. Puede ser necesaria una anestesia con buena relajación muscular. La reducción abierta y fijación interna puede comenzar con un intento de reducción cerrada, habitualmente bajo anestesia. Haga clic aquí para ver más detalles de la técnica de la reducción cerrada.
Otra alternativa es que el cirujano decida proceder directamente a la reducción abierta.


Con tracción longitudinal del brazo, la luxación de la cabeza humeral puede reducirse aplicando una presión digital directa. enlarge

Reducción abierta

Con tracción longitudinal del brazo, la luxación de la cabeza humeral puede reducirse aplicando una presión digital directa empujándola de nuevo a su posición original.
La reducción de la luxación glenohumeral convierte la fractura B3 en una B2 que debe tratarse según los principios apropiados para este último tipo.


Option: bone hook enlarge

Opción: gancho óseo
Un gancho óseo puede colocarse cuidadosamente alrededor de calcar evitando lesionar el cartílago articular. Se puede, así, traccionar de la cabeza y guiarla hasta su posición correcta. Nota: evite una lesión neurovascular. 


Una vez reducido el hombro, inserte suturas en el tendón del subescapular (1) y del supraespinoso (2). enlarge

Inserción de suturas en el manguito rotador

Tendones del subescapular y del supraespinoso
Una vez reducido el hombro, inserte
suturas en el tendón del subescapular (1) y del supraespinoso (2). Coloque estas suturas exactamente superficiales a las inserciones óseas de los tendones, lo que procura un buen anclaje para la reducción y la fijación temporal de las tuberosidades mayor y menor.


Next, place a suture into the infraspinatus tendon insertion (3). enlarge

Tendón del infraespinoso
Inserte después una sutura en el tendón del infraespinoso (3), lo que puede ser difícil, y puede facilitarse traccionando de las suturas previamente insertadas, con separadores bien colocados.


Es más fácil cuanto más lateral es el acceso utilizado. A) muestra un acceso deltopectoral y B) un acceso anterolateral. enlarge

Variaciones dependiendo del acceso elegido
Insertar las suturas en el tendón del infraespinoso es más fácil por el acceso lateral. A) muestra un acceso deltopectoral y B) un acceso anterolateral transdeltoideo.


Anterior traction on the supraspinatus tendon helps expose the greater tuberosity and infraspinatus tendon. enlarge

Utilización de las suturas de referencia
La tracción hacia delante del tendón del supraespinoso ayuda a exponer la tuberosidad mayor y el tendón del infraespinoso.


Inserte una sutura de tracción preliminar en la parte visible posterior del manguito rotador … enlarge

Inserte una sutura de tracción preliminar en la parte visible posterior del manguito rotador …


... and pull it anteriorly. enlarge

… y tire hacia delante, lo que expondrá el sitio correcto para insertar una sutura en la inserción del tendón del infraespinoso. Una vez hecho esto se retira la sutura inicial de tracción.

Mejora: agujas grandes
Una aguja gruesa bien afilada facilita la colocación de una sutura a través de la inserción del tendón.


La utilización de separadores curvos romos de Hohmann bajo el músculo deltoides puede ayudar a exponer la cabeza humeral. enlarge

Mejora: utilización de separadores
La utilización de separadores curvos romos de Hohmann bajo el músculo deltoides puede ayudar a exponer la cabeza humeral.


Del mismo modo, el llamado separador delta puede mejorar la retracción del deltoides. enlarge

Del mismo modo, el llamado separador delta puede mejorar la retracción del deltoides.


Grabbing bone fragments with a forceps or clamp will typically increase comminution of osteoporotic bone. enlarge

Fallo: utilización de pinzas en hueso osteoporótico
Sujetar los fragmentos óseos con pinzas reductoras habitualmente aumentará la conminución del hueso osteoporótico, lo que debería evitarse utilizando suturas como “tirantes”


Reduzca las tuberosidades fracturadas traccionando de las suturas. enlarge

Reducción de la tuberosidad fracturada

Reduzca las tuberosidades fracturadas traccionando de las suturas.


Anude los hilos de sutura para estabilizar la tuberosidad al fragmento de la cabeza, convirtiendo así una fractura de 3 fragment enlarge

Anude los hilos de sutura para estabilizar la tuberosidad al fragmento de la cabeza, convirtiendo así una fractura de 3 fragmentos en una de 2.


Se pueden utilizar suturas a través del manguito rotador o un “joystick” (por ej. una aguja roscada) para ayudar a reducir la ca enlarge

Reducción del componente metafisario de la fractura

Puede ser necesario traccionar longitudinalmente del brazo.
Se pueden utilizar suturas a través del manguito rotador o un “joystick” (por ej. una aguja roscada) para ayudar a reducir la cabeza humeral sobre la diáfisis del húmero.


Como alternativa, se puede fijar la placa en la parte lateral de la cabeza humeral, reduzca la cabeza humeral con la ayuda de la enlarge

Alternativa: utilice la placa como ayuda para la reducción
Como alternativa, se puede fijar la placa en la parte lateral de la cabeza humeral, para ello reduzca la cabeza humeral con la ayuda de la placa (utilizándola como un mango). La placa se fija después a la diáfisis con un tornillo bicortical. Debe considerarse aplicar compresión interfragmentaria a la fractura metafisaria (con la técnica LCP u otra).


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Dependiendo de la morfología de la fractura, se podría también reducir el componente metafisario de la misma llevando la diáfisis humeral hacia la placa antes de haberla fijado a la cabeza humeral.


The fracture reduction is temporarily secured using 2 or 3 K-wires. enlarge

Fijación preliminar con agujas K

La reducción de la fractura se fija temporalmente utilizando 2 o 3 agujas K. Asegúrese de colocarlas desde delante para no interferir con la prevista posición de la placa.

Si es necesario, puede utilizarse una aguja K adicional para la estabilización preliminar de la tuberosidad mayor.


After preliminary fixation of the reduction confirm the result visually and by image intensification. enlarge

Confirmación de la reducción

Tras la fijación preliminar compruebe la reducción visualmente y con el amplificador de imágenes.

Control visual
Todas las líneas de fractura deben estar cerradas sin que exista hueco o escalón alguno entre las tuberosidades.

El pico inferior de la tuberosidad mayor debe encajar perfectamente en el hueco de la fractura. 
Además, se debe prestar atención a la correcta alineación rotacional, lo que se puede evaluar por curso de la corredera bicipital.


Confirm the inclination of the humeral head. enlarge

Confirmación radiográfica
La radiografía AP debe mostrar una correcta relación entre la cabeza humeral y las tuberosidades,
En la parte superolateral, la cabeza humeral y la tuberosidad mayor deben estar  niveladas sin escalón o separación alguna.
Particularmente, asegúrese de que la tuberosidad mayor no esta más alta que la cabeza humeral.
Confirme la inclinación de la cabeza humeral. En la figura se muestra el ángulo cérvicodiafisario (ACD), que es el ángulo entre el eje de la diáfisis humeral y el eje del cuello humeral, que se identifica mejor trazando la perpendicular a la base de la cabeza. El ángulo ACD debe ser aproximadamente de 135º.