最先在肩胛下肌(1)和冈上肌腱(2)缝线。 enlarge

肩袖处留置缝线

肩胛下肌和冈上肌腱

最先在肩胛下肌(1)和冈上肌腱(2)缝线。将缝线缝在腱骨结合处,这些缝线可以控制骨块,并帮助复位,也可以临时固定大小结节。


接下来于冈下肌腱(3)缝入缝线 enlarge

冈下肌腱
 
接下来于冈下肌腱(3)缝入缝线,如果较为困难,可以牵拉先前缝合的缝线,帮助置入缝线。


外侧入路时,将缝线缝在冈下肌腱结合会很容易。A)为三角肌胸大肌入路。B)为前方劈开三角肌入路。 enlarge

根据所选择的入路有所变化。

外侧入路时,将缝线缝在冈下肌腱结合会很容易。A)为三角肌胸大肌入路。B)为前方劈开三角肌入路。


向前牵引冈上肌腱,可以帮助显露大结节和冈下肌腱 enlarge

使用留置的缝线

向前牵引冈上肌腱,可以帮助显露大结节和冈下肌腱


在肩袖后部可见的部分缝入一条预置的牵引缝线。。。 enlarge

在肩袖后部可见的部分缝入一条预置的牵引缝线。。。


显露一个合适的位置去缝合冈下肌腱 enlarge

。。。向前牵拉该缝线。这样可以显露一个合适的位置去缝合冈下肌腱。然后将预置缝线移除。

提示:可以应用大号缝针
一个粗大锐利的缝针,便于缝合肌腱的线的插入。


使用钝性弯曲的Hohmann拉钩置于三角肌下方,能够更好的显露肱骨头 enlarge

提示:可以使用拉钩
使用钝性弯曲的Hohmann拉钩置于三角肌下方,能够更好的显露肱骨头。


同样,一个所谓三角肌拉钩可以帮助牵拉三角肌。 enlarge

同样,一个所谓三角肌拉钩可以帮助牵拉三角肌。


在骨质疏松的骨块使用复位钳,通常会增加粉碎程度 enlarge

常见问题:在骨质疏松的骨块使用复位钳,通常会增加粉碎程度。所以应该使用缝线来控制复位。


应首先纠正肱骨头的内翻移位。由于嵌插程度的不同,肱骨头复位的力量也不一样。 enlarge

肱骨头的复位

应首先纠正肱骨头的内翻移位。由于嵌插程度的不同,肱骨头复位的力量也不一样。

使用骨膜剥离器,结合牵拉韧带,将肱骨头复位。

从侧方按压肱骨近端,给与外翻的力量,可能会有帮助。

在透视机的监测下进行复位。


轻微的内侧嵌插是可以接受的,不是所有类型的骨折在距这个位置都要解剖复位。肱骨头内侧的一些嵌插可能会增加其稳定。 enlarge

备注:轻微的内侧嵌插是可以接受的,不是所有类型的骨折在距这个位置都要解剖复位。肱骨头内侧的一些嵌插可能会增加其稳定。


使用2-3枚克氏针可能任然是安全并有利的。 enlarge

临时固定肱骨头

可以应用2-3枚克氏针临时固定肱骨头。如图,克氏针从远端向近端置入。
确认克氏针位于前方,以避开随后置入的钢板的位置。
如果大结节是粉碎的,可再使用更小的克氏针来固定骨块。


Pull the sutures between the subscapularis and the infraspinatus tendons horizontally ... enlarge

结节的复位

如果肱骨头被正确复位,并恢复正确的颈干角,结节可以很容易的放置于肱骨头的下方。拉紧肩胛下肌和冈下肌的缝线。。。


并将其系在一起。 enlarge

… 并将其系在一起。


结节之间不应有骨折的缝隙和台阶。 enlarge

确认复位

初步复位以后通过透视机来检查复位的情况。

可见的复位标准
结节之间不应有骨折的缝隙和台阶。大结节下方薄弱处的骨块应紧靠骨干。


确认肱骨颈干角 enlarge

影像学证实
肩胛骨前后位X线可以显示肱骨头和大结节之间的正确连接。
位于上外侧的,肱骨头和大结节连接处不应该有台阶和缝隙。

确认肱骨头颈干角(CCD)。这个角度是肱骨干的轴线与肱骨颈部轴线之间的夹角,肱骨颈部轴线可认为垂直于肱骨头的基底。CCD小于120°会增加再次移位的风险。


术中X线显示一个不可以接受的台阶 enlarge

术中X线显示一个不可以接受的台阶。


在腋位和侧位影像检查肱骨头的位置 enlarge

在腋位和侧位影像检查肱骨头的位置,以确认肱骨头没有过度的前倾及后倾。影像还可以显示位置不佳的结节。


为了维持骨折的复位,在不稳定的情况下(即使有克氏针临时固定),如需要照腋位及侧位X线时,移动C型臂而不要移动患者的手臂。 enlarge

为了维持骨折的复位,在不稳定的情况下(即使有克氏针临时固定),如需要照腋位及侧位X线时,移动C型臂而不要移动患者的手臂。