Comience insertando suturas en el tendón del subescapular (1) y del supraespinoso (2). enlarge

Suturas en el manguito rotador

Tendones del subescapular y del supraespinoso
Comience insertando suturas en el tendón del subescapular (1) y del supraespinoso (2). Coloque estas suturas exactamente superficiales a las inserciones óseas de los tendones, lo que procura un buen anclaje para la reducción y la fijación temporal de las tuberosidades mayor y menor.


Después, inserte una sutura en el tendón del infraespinoso (3) enlarge

Tendón del infraespinoso
Inserte después una sutura en el tendón del infraespinoso (3), lo que puede ser difícil, y puede facilitarse traccionando de las suturas previamente insertadas, con separadores bien colocados.


Es más fácil cuanto más lateral es el acceso utilizado. A) muestra un acceso deltopectoral y B) un acceso anterolateral. enlarge

Variaciones dependiendo del acceso elegido
Insertar las suturas en el tendón del infraespinoso es más fácil por el acceso lateral. A) muestra un acceso deltopectoral y B) un acceso anterolateral transdeltoideo.


La tracción hacia delante del tendón del supraespinoso ayuda a exponer la tuberosidad mayor y el tendón del infraespinoso. enlarge

Utilización de las suturas de referencia
La tracción hacia delante del tendón del supraespinoso ayuda a exponer la tuberosidad mayor y el tendón del infraespinoso.


Inserte una sutura de tracción preliminar en la parte visible posterior del manguito rotador … enlarge

Inserte una sutura de tracción preliminar en la parte visible posterior del manguito rotador …


Exponga el sitio correcto para insertar una sutura en la inserción del tendón del infraespinoso. enlarge

… y tire hacia delante, lo que expondrá el sitio correcto para insertar una sutura en la inserción del tendón del infraespinoso. Una vez hecho esto se retira la sutura inicial de tracción.

Mejora: agujas grandes
Una aguja gruesa bien afilada facilita la colocación de una sutura a través de la inserción del tendón.


La utilización de separadores curvos romos de Hohmann bajo el músculo deltoides puede ayudar a exponer la cabeza humeral. enlarge

Mejora: utilización de separadores
La utilización de separadores curvos romos de Hohmann bajo el músculo deltoides puede ayudar a exponer la cabeza humeral.


Del mismo modo, el llamado separador delta puede mejorar la retracción del deltoides. enlarge

Del mismo modo, el llamado separador delta puede mejorar la retracción del deltoides.


El sujetar fragmentos óseos con pinzas reductoras habitualmente aumentará la conminución del hueso osteoporótico. enlarge

Fallo: utilización de pinzas en hueso osteoporótico
Sujetar los fragmentos óseos con pinzas reductoras habitualmente aumentará la conminución del hueso osteoporótico, lo que debería evitarse utilizando suturas como “tirantes” para la manipulación y reducción.


Debido al limitado control visual y radiológico durante la reducción de la cabeza fragmentada se aconseja exponer la cabeza hume enlarge

Extensión de la exposición

Debido al limitado control visual y radiológico durante la reducción de la cabeza fragmentada se aconseja exponer la cabeza humeral para obtener una mejor visualización.

Incida todos los tejidos blandos sobre la línea de fractura y continúe esta incisión proximalmente entre las fibras del tendón del supraespinoso.


Si se necesita una extensión craneal de la exposición, podría realizarse en el tendón del supraespinoso (A) y no en el hueco ent enlarge

Nota: Si se necesita una extensión craneal, de la exposición podría realizarse en el tendón del supraespinoso (A) y no en el hueco entre los rotadores (B), lo que se explica porque la típica línea de fractura “intertuberositaria” de la fractura en cuatro fragmentos es realmente lateral a la corredera bicipital, y pasa a través de la tuberosidad mayor. 


Primero, trate de reducir la cabeza humeral fragmentada utilizando presión digital o levadores periósticos. enlarge

Reducción de la fractura articular de la cabeza

Primero, trate de reducir la cabeza humeral fragmentada utilizando presión digital o elevadores periósticos.
Compruebe la reducción bajo control del amplificador de imágenes. Tenga en cuenta que para una correcta valoración de la reducción de la cabeza fragmentada, son necesarias diferentes posiciones del amplificador de imágenes, puesto que la valoración es altamente dependiente de la proyección. Especialmente una proyección transaxial con el paciente en decúbito supino es lo mejor.


La reducción de los fragmentos de la cabeza puede fijarse con dos agujas K. enlarge

La reducción de los fragmentos de la cabeza puede fijarse con dos agujas K.


En algunos casos, puede ser muy difícil o imposible fijar los fragmentos de la cabeza con agujas K. enlarge

Mejoras

  • En algunos casos, puede ser muy difícil o imposible fijar los fragmentos de la cabeza con agujas K, por lo que podría ser útil fijar temporalmente los fragmentos a la glenoides.  
  • En situaciones especiales podría ser necesario realizar una reducción abierta y fijar previamente los fragmentos de la cabeza humeral fuera del cuerpo en la mesa del instrumental y reimplantar después la cabeza así fijada y reconstruida. 
  • Sustitutos óseos colocados bajo la cabeza humeral podrían ayudar a aumentar la estabilidad.

Tras la fijación de la cabeza fragmentada deberíamos tratar de reducir la cabeza humeral a la diáfisis  y fijar esta reducción c enlarge

Tras la fijación de la cabeza fragmentada deberíamos tratar de reducir la cabeza humeral a la diáfisis  y fijar esta reducción con 2 o 3 agujas K adicionales insertadas axialmente.


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Compruebe la reducción
Realice la reducción bajo control del amplificador de imágenes.

Nota: impactación del lado medial.
La reducción anatómica del calcar no es necesaria en todos los casos. Una ligera impactación medial puede incluso aumentar la estabilidad de la reducción.


Pull the sutures between the subscapularis and the infraspinatus tendons horizontally ... enlarge

Reducción de las tuberosidades

Si la cabeza humeral está bien reducida y se consigue la correcta inclinación de la misma, las tuberosidades pueden llevarse fácilmente a su posición original por debajo de la cabeza humeral. Después, tire horizontalmente de las suturas de los tendones del subescapular e infraespinoso …


Si las agujas K interfieren con la correcta reducción de las tuberosidades deberían reemplazarse según sea necesario. enlarge

… y átelas.

Nota: Si las agujas K interfieren con la correcta reducción de las tuberosidades deberían reemplazarse según sea necesario.