Técnicas de fijación enlarge

Consideraciones generales

Existen varias técnicas para la fijación definitiva de la tuberosidad mayor. La elección depende de

  • El tamaño del fragmento
  • La calidad del hueso (osteoporosis)
  • El grado de fragmentación

Estas técnicas son:
A) Fijación con tornillos (tornillos canulados o estándar; con o sin arandelas), lo que está principalmente indicado cuando el fragmento es grande y de buena calidad ósea.
B) Suturas en tirante
Las suturas en tirante son más seguras en fracturas conminutas o pacientes con osteoporosis porque se insertan en los extremos de inserción de los tendones, que pueden ser más fuertes que el mismo hueso. Las suturas deben colocarse de una forma óptima para estabilizar fracturas conminutas.
El anclaje distal de dichas suturas en tirante puede hacerse en un agujero perforado de delante a atrás en el húmero (B1), con tornillos (B2), con arpones de sutura o con un tornillo en la cortical lateral del húmero distal al foco de fractura. También es posible combinar estas técnicas.


Inserción del tornillo de tracción enlarge

Tornillo de tracción

Inserte un tornillo de tracción de 3.5 mm. El tornillo de tracción debe hacer presa en la cortical medial, distalmente a la superficie articular. Se pueden utilizar también tornillos canulados.

Nota: las arandelas pueden hace más prominentes las cabezas de los tornillos que pueden hacer tope con el acromion. Las arandelas causarán menos problemas si los tornillos se colocan más distalmente.

Compruebe la fijación con el amplificador de imágenes.


Inserción de un segundo tornillo de fijación enlarge

Si es posible, inserte un segundo tornillo de tracción para conseguir una estabilidad rotacional.

Nota: asegúrese de evitar el nervio axilar colocando el segundo tornillo más bien proximal.

Una vez insertados el o los tornillos de tracción, deben retirarse todas las agujas K y suturas de referencia, utilizadas como fijación temporal.


Inserción de la sutura en el tendón del manguito rotador enlarge

Sutura en tirante

El anclaje más seguro para una sutura en tirante es el tendón del manguito rotador, en la parte inmediatamente anterior a su inserción en el hueso. Pase la aguja paralela al hueso, tomando un buen grosor del tendón. En los pacientes osteoporóticos, estas suturas son más resistentes que cuando se pasan a través del hueso.


Agujero perforado en el húmero. enlarge

Anclaje distal – perforación
El anclaje distal puede hacerse a través de un agujero, habitualmente horizontal.
Utilice una broca de 2 mm para perforar el agujero y se necesitará también un pasador de suturas.


Sutura colocada en forma de ocho enlarge

La sutura se pasa, como se muestra aquí,  a través del agujero, en forma de ocho, y se anuda a tensión. La sutura debe colocarse de la mejor forma para estabilizar la conminución.


Sutura pasada a través de una arandela enlarge

Anclaje distal – tornillo
Pase la sutura a través del agujero de la arandela y el tornillo de cortical sobre dicha arandela. El tornillo se inserta ahora en la zona del cuello.
Nota: tenga presente al nervio axilar cuando inserte el tornillo.


La sutura se tensa y anuda enlarge

La sutura ahora se tensa y anuda.

La utilización de un tornillo en lugar de una perforación para el anclaje tiene la ventaja de que se requiere menos espacio y un acceso más reducido.


Alternativa: suturas intraóseas enlarge

Alternativa – suturas intraóseas
Las suturas pueden insertarse a través del tendón del manguito rotador, y alrededor del fragmento de la tuberosidad menor, para que así el hilo de sutura se encuentre profundo en relación con el fragmento y por encima de él. El anclaje distal de la sutura se muestra aquí, con agujeros monocorticales, a través de la cortical del húmero, distal al fragmento tuberositario. Para aumentar la estabilidad, se pueden colocar varias de estas suturas. 


Estabilización con agujas K enlarge

Una vez insertadas las suturas, se reduce el fragmento de la tuberosidad y se estabiliza con agujas K.


Fijación de la fractura con suturas individuales enlarge

Ahora, las suturas se anudan individualmente para fijar el fragmento.
Opción: las suturas pueden colocarse como suturas colchoneras a través del tendón proximales al fragmento de la tuberosidad.
Observe los agujeros monocorticales a través de los cuales se anclan las suturas distalmente.


Inserte arpones de sutura enlarge

Sutura en tirante con “anclajes de sutura” proximales

Especialmente en hueso osteoporótico o en fracturas multifragmentarias de las tuberosidades, pueden ser de gran ayuda “arpones de sutura” adicionales. Si se utilizan dichos arpones, deben insertarse antes de la reducción.

El arpón de sutura se inserta directamente en el borde de la fractura lo más cerca posible del cartílago articular.


Paso de las suturas a través del tendón del supraespinoso enlarge

Las suturas se pasan ahora a través del tendón del supraespinoso, cerca de la línea de inserción medial de dicho músculo.


Reducción y fijación preliminar de la tuberosidad mayor enlarge

Reduzca anatómicamente la tuberosidad mayor y fíjela temporalmente con una o dos agujas K. Tense y anude las suturas de los arpones.


Fijación distal de la sutura a través de una arandela enlarge

Realice la fijación distal, como se ve en la figura, a un tornillo colocado por debajo del fragmento de la tuberosidad, como se dijo previamente.
Para anclar el tirante, pase las suturas a través del agujero de la arandela de un tornillo insertado en la región metafisaria, distalmente al fragmento de la tuberosidad mayor. Tense la sutura para mantener el fragmento de la tuberosidad en su lugar y para contrarrestar la tracción del manguito rotador.
Retire las agujas K insertadas previamente.


Sutura en tirante combinada con la fijación con tornillo de tracción enlarge

Combinación de fijación con tornillo de tracción y sutura en tirante

Los beneficiosos efectos de las suturas en tirante pueden combinarse con la osteosíntesis con tornillos.


Suturas para cerrar el receso del manguito rotador enlarge

Reparación del receso del manguito rotador

Inserte varias suturas adicionales o una sutura continua para cerrar la parte lateral del receso del manguito rotador entre los tendones del supraespinoso y del subescapular. Si se ve alguna rotura del manguito rotador debe, también, repararse.