Visión general de la rehabilitación

Tanto postoperatoriamente como tras un tratamiento conservador, el hombro es posiblemente la articulación más difícil de rehabilitar. Habitualmente se comienza con una movilización precoz pasiva, a las 48 horas de la operación, según la tolerancia al dolor, incluso tras una reconstrucción compleja o reemplazamiento protésico. El programa de rehabilitación tiene que ajustarse a las posibilidades y expectativas del paciente y a la calidad y estabilidad de la reparación. Una presa precaria de los tornillos en hueso osteoporótico, preocupación con la curación de los tejidos blandos (por ej. tendones y ligamentos) u otras situaciones especiales (por ej. la fijación con tornillos canulados percutáneos sin el añadido de una sutura que neutralice la tensión) puede forzarnos a retrasar el comienzo de la movilización pasiva, a menudo realizada por un fisioterapeuta.
El programa completo de ejercicios progresa hacia una movilización activa controlada, seguida de ejercicios autoasistidos y se continúa después con las fases de estiramiento y fortalecimiento. El objetivo final es la recuperación de la fuerza y de una función normal.
La fisioterapia postoperatoria debe ser cuidadosamente supervisada. Algunos cirujanos eligen realizar ellos mismos la rehabilitación de sus pacientes sin la intervención de un fisioterapeuta, pero siempre reconocen la importancia de la instrucción cuidadosa de los mismos y monitorizar su recuperación.
Habitualmente pueden reanudarse actividades de la vida diaria pero evitando ciertos esfuerzos del hombro. Un ligero dolor y algo de limitación de la movilidad no suele interferir con ello.
Cuanto mayor haya sido el desplazamiento inicial de la fractura, y el paciente de mayor edad, mayor será la probabilidad de alguna pérdida residual de la movilidad.
Los progresos de la fisioterapia y de la formación de callo deben monitorizarse regularmente. Si la debilidad muscular es mayor de la que cabía esperar o no mejora, debe considerarse la posibilidad de una lesión nerviosa o una rotura del manguito rotador.
Si se observa una pérdida de movilidad, podría indicarse una manipulación de la articulación bajo anestesia, una vez que la curación esté lo suficientemente avanzada. Sin embargo, el peligro de movilización de la osteosíntesis o de que se produzca una nueva fractura, especialmente en los pacientes de edad avanzada, debería siempre tenerse en cuenta. La lisis artroscópica de adherencias o incluso la liberación y manipulación a cielo abierto puede considerarse en ciertas circunstancias, especialmente en los individuos más jóvenes.

Ejercicios progresivos

Un soporte mecánico debe mantenerse hasta que el paciente se encuentre lo suficientemente confortable para comenzar a utilizar el hombro y la fractura esté lo suficientemente consolidada para que un redesplazamiento sea poco probable.

Una vez conseguidos estos objetivos, pueden comenzar los ejercicios de rehabilitación para recuperar la movilidad, la fuerza y la función.
Las tres fases del tratamiento conservador son estas:

  1. Inmovilización
  2. Movilización pasiva asistida
  3. Ejercicios contra resistencia progresivos

La inmovilización debería mantenerse el menor tiempo posible pero, por supuesto, el tiempo necesario. Habitualmente, se recomienda una inmovilización de 2 a 3 semanas, seguida de ligeros ejercicios de movilización. Los ejercicios contra resistencia pueden comenzarse generalmente a las 6 semanas. Ejercicios isométricos pueden realizarse antes, dependiendo de la fractura y de la calidad de su reparación. Si la tuberosidad mayor o la menor se han fijado, es importante no forzar la tracción de los músculos del manguito rotador hasta que sus inserciones tendinosas estén curadas y sólidas.

Consideraciones especiales

Luxación glenohumeral
La utilización de un cabestrillo o un cabestrillo con banda antirrotadora, al menos intermitentemente, es más confortable para los pacientes que han sufrido una luxación glenohumeral. Especialmente durante el sueño nocturno puede ayudar a evitar una reluxación.

Carga sobre el miembro
No es recomendable, ni la carga sobre el miembro lesionado ni el levantamiento de pesos con el mismo, hasta la curación completa.

Retirada de los implantes
Habitualmente no es necesaria la retirada de los implantes, a menos que estén sueltos o se produzca un tope óseo.
Si es necesario, la retirada de los mismos puede asociarse a una artrolísis del hombro.

Protocolo de la rehabilitación del hombro

Generalmente, el protocolo de rehabilitación del hombro puede dividirse en tres fases. Se admite que una movilización suave puede, a menudo, comenzarse pronto sin que se afecten la fijación ni la cicatrización de los tejidos blandos. Con frecuencia, una movilización suave asistida puede comenzar a las pocas semanas. El tiempo exacto y su limitación dependen de la lesión y del paciente. Los ejercicios contra resistencia para aumentar la fuerza y la resistencia se deben retrasar hasta que la curación ósea y de los tejidos blandos esté asegurada. Puede ser necesario modificar el programa de cualquier paciente concreto por los factores mencionados antes. El protocolo comienza en la fecha de la intervención o de la lesión.

Fase 1 (aproximadamente las primeras 3 semanas)

  • Inmovilización durante 2-3 semanas
  • Ejercicios pendulares
  • Movilización suave asistida
  • Evitar la rotación externa las primeras 6 semanas

Fase 2 (aproximadamente 3-9 semanas)
Si existe evidencia clínica de curación, los fragmentos se mueven como uno solo y no se observa desplazamiento en las radiografías.

  • Flexión anterior y abducción activa asistida
  • Actividad funcional suave de 3-6 semanas (no abducción contra resistencia)
  • Desde la semana 6 en adelante reducir la asistencia durante la movilización

Fase 3 (aproximadamente tras la semana 9)

  • Añádanse ejercicios isotónicos de fortalecimiento, concéntricos y excéntricos.
  • Si existe consolidación pero persiste una rigidez articular, añadir una movilización pasiva de estiramiento realizada por un fisioterapeuta.